Salud Dental Para Todos

 

Sistema Internacional para la Clasificación y Gestión de Caries  (ICCMS)
 

¿Cómo evaluar el  riesgo de caries?

Escuela Dental de la Universidad de Malmö. Suecia

Definimos "Riesgo"  como "la probabilidad que algún evento dañino suceda". Para predecir si aparecerán nuevas lesiones de caries,  eso es evaluar el "Riesgo de Caries". La importancia de predecir la ocurrencia  de lesiones es obvia, puede dirigir futuras acciones preventivas a personas con alto riesgo de enfermedad y así  utilizar los recursos disponibles necesarios.

¿Cuándo se realiza la evaluación del riesgo de caries?

La evaluación está  indicada en poblaciones dónde una parte considerable de los individuos está libre de caries, pero algunos  todavía tienen caries activas y es  donde la evaluación del  riesgo adquiere importancia.

¿Cómo seleccionar grupos de riesgo o individuos de riesgo? 

Debido a la etiología multifactorial de la caries dental, no existe un método perfecto para seleccionar los individuos de riesgo. Hay varios factores y características que a menudo acompañan el desarrollo de un  aumento de caries, por otro lado, nos debemos preguntar  ¿Por qué?  la evaluación de tales parámetros o factores es a menudo útil  para determinar el riesgo.

Se debe poner en consideración  algunos  factores. Es importante diferenciar entre factores que están directamente vinculados con procesos  bioquímicos que producen caries, y factores o circunstancias que se relacionan indirectamente con  tales eventos, a veces llamados "indicadores de riesgo". Esta presentación comienza  con varios de los indicadores de riesgo, seguidos por el "proceso bioquímico" propiamente dicho.

 
Diagrama del proceso de caries mostrando los indicadores de riesgo y los procesos bioquímicos.
 

Indicadores de riesgo 


1- Socio-económicos o circunstancias que pueden indicar aumento  del riesgo de caries:

Acceso restringido  a los servicios dentales, por causas:

  • Económicas (En algunos países las obras sociales sindicales y los  servicios sanitarios públicos no cubren en forma gratuita  la totalidad de los tratamientos dentales)

  • Geográficas (Para acceder al tratamiento dental,  implica recorrer grandes distancias)

  • Horarios restringidos  en la atención de los servicios  dentales públicos y/o privados.

  • Políticas públicas sanitarias  que no incluyen tratamientos preventivos y/ó curativos para la población general  o sectores de la misma. (Exclusión Social)

  • El lenguaje puede ser un impedimento para la atención de la salud bucal y general. Una solución apropiada es el uso de un traductor designado por el consulado o embajada del país al que pertenece el inmigrante. Las colectividades afincadas pueden ayudar por medios de interpretes ocasionales.

2- Enfermedad sistémica

La enfermedad sistémica puede ser un factor de riesgo en  el desarrollo de caries; incidiendo directamente en el proceso; por ejemplo:

  • Cambios en el volumen minuto de saliva y su composición

  • Un cambio en la dieta que favorece la ingesta de hidratos de carbono fermentables.

  • La radiación hacia la región de cabeza y cuello puede llevar a la destrucción de las glándulas salivales y por lo tanto una reducción del volumen minuto de saliva

  • Las enfermedades en el niño que afectan en forma temprana la formación del esmalte dental.

Ejemplos de enfermedad general que resulta o puede producir sequedad oral o un cambio en la composición de la saliva: 

  • Enfermedades sistémicas

    •  Enfermedades autoinmunes:

      • Síndrome de Sjögren

      • Artritis reumatoide

      • Sarcoidosis 

    • Inmunodeficiencia: 

      • SIDA 

    • Desórdenes hormonales: 

      • Diabetes mellitus

    • Enfermedades neurológicas: 

      • Enfermedad de Parkinson 

    • Perturbaciones de las glándulas endocrinas:

      • Fibrosis Quística (CF) 

    • Otros desórdenes:

      • Hipertensión 

      • Deshidratación 

Desórdenes psicológicos: 
Se tratan a menudo de pacientes con  depresiones endógenas tratadas con antidepresivos tricíclicos, que producen sequedad oral. La depresión "per se"  también lleva a una reducción en la producción de  saliva. La tensión y ansiedad pueden influir en el volumen de la saliva. 

Perturbaciones  neurológicas: 
Los  tumores y las secuelas de las cirugía cerebral que afecta al nervio trigémino, el nervio facial y el glosofaríngeo. Puede afectar el centro que estimula la producción de saliva, produciendo desde la  hipo salivación hasta la xerostomía.

Defectos locales en las glándulas salivales: 

  • Perturbaciones de desarrollo

  • Tumores en las glándulas salivales 

  • Obstrucciones (sialolitiasis)

  • Inflamación de la glándula salival ( sialoadenitis) 

3. Medicamentos

Las drogas pueden interferir con la caries de varias maneras, por ejemplo por: 

  • Hidratos de carbono fermentables contenidos en su preparación, que llevan a la formación de placa y producción de ácido.

  • Disminución del pH salival 

  • Producen cambios en la producción de saliva y composición. 

La sequedad oral es el signo más común observado durante la administración de medicamentos junto con el adormecimiento y los efectos gastrointestinales. 

La siguiente clasificación de medicamentos puede causar  xerostomia (según E. Newbrun: Cariology, 3 ed, 1989): 

Antiespasmódicos, Antidepresivos, Antisicóticos, miorrelajantes, terapia del Parkinson, antiarrítmicos, antihistamínicos,  depresores del apetito, anticonvulsionantes, ansiolíticos y diuréticos. 

Una lista sueca dividió las drogas en tres grupos diferentes (L. Kroon, ACO) 

Drogas que llevan a:

  1. Sequedad oral severa durante uso prolongado

  2. Sequedad oral, hasta un  cierto punto durante el uso prolongado

  3. Sequedad oral que depende de la dosificación y del tiempo de uso 

Agrúpese en 1 ( sequedad oral severa durante uso prolongado) 

  • Anticolinérgicos y antiespasmódicos

  • Antiarrítmicos 

  • Antihipertensivos 

  • Tratamiento de la soriasis 

  • Anticonvulsionantes 

  • Analgésicos

  • Drogas usadas contra el Parkinson 

  • Neurolépticos 

  • Antidepresivos 

  • Antihistamínicos

  • Diuréticos 

Agrúpese en 2 ( sequedad oral, hasta cierto punto  en tratamiento prolongado): 

  • Citostáticos

  • Inductores del sueño 

  • Tratamiento para la rinitis 

  • Medicamentos para tratar el  glaucoma 

Agrúpese en 3 (Sequedad oral que depende de la dosificación y del tiempo de uso): 

  • Antiepilépticos

  • Drogas contra el Parkinson 

  • Neurolépticos 

  • Tranquilizantes y atarácicos 

  • Antihistamínicos 

  • Antitusivos y expectorantes 

4- Epidemiología

  • Residencia en un país ó región  con CPOD alto.

  • Grupo familiar con  CPOD alto; en general determinan individuos con CPOD alto. 

  • Experiencias de caries anterior. Obturaciones realizadas a edad temprana

  • Culturales ( Dietas ricas en hidratos de carbono; ejemplo derivados de las harinas de trigo ó maiz) aumentan el riego de padecer caries.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries?

Por ejemplo: Costumbres alimenticias del país, región o de la familia (Consumo alto de hidratos de carbono y azúcares refinados), aumentan el número de estrptococos mutans en la placa bacteriana. Una deficiente higiene oral; la falta de fluoruro en el agua de consumo humano o de programas de prevención dental.

Experiencia pasada de caries alta  indica que el individuo es susceptible y/o ha estado  en riesgo cariogénico y que  los mismos factores que causaron la enfermedad hoy no están presentes.

Las obturaciones a edad temprana refleja que factores cariogénicos han estado actuando. Las obturaciones de dientes anteriores, refleja una seria historia de enfermedad, por ser estos dientes los últimos en ser afectados por caries, en individuos con hábitos higiénicos y dietéticos saludables

5- Clínica dental

  • Manchas blancas son consideradas señales temprana de enfermedad.
  • Dientes pigmentados.
  • Dientes recién erupcionados
  • Dientes con obturaciones defectuosas o afectadas por corrosión (amalgamas),
  • Prótesis fija y removible que no reúnen condiciones higiénicas.
  • Coronas con deficiente adaptación
  • Fosas y fisuras profundas. 
  • Mal posición dentaria.
  • Raíces expuestas. Exposición del cemento dental al medio bucal.
  • Alteraciones del esmalte y/o dentina; como la hipoplasia y la fluorosis severa del esmalte.
  • ¿Hay señal de abrasión dental, qué impide la normal higiene por sensibilidad dental a los estímulos físicos ?

  • ¿Hay señal de corrosión (descalcificación de esmalte de origen no bacteriano) causado  por los ácidos de la dieta (cítricos)  o perturbaciones como la bulimia y anorexia

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries? 

Por ejemplo: Las señales tempranas de la enfermedad pueden reflejar un proceso no continuado y no son por consiguiente un indicador de riesgo real.  Sin embargo, es un factor de riesgo en ese sentido porque el proceso de caries también puede continuar en el futuro.

Los dientes recién erupcionados y las raíces expuestas son menos resistentes a la desmineralización. Los dientes abrasionados y los  sitios retentivos, incluyendo los aparatos ortodóncicos, las prótesis removibles y fijas de construcción deficiente, y el flujo de saliva disminuido predispone a una mayor acumulación de placa bacteriana.

Para cada uno de las circunstancias o resultados arriba expresados, la razón por qué  pueden indicar un aumento del riesgo de caries, es que ellos de una manera u otro reflejan, o afectan, los eventos bioquímicos en el diente que pueden desarrollar una lesión cariosa.
 

Procesos bioquímicos

Factores que actúan en la superficie dental y que contribuyen al desarrollo de caries. Estos factores dependen de el tiempo de exposición y cantidad o carga, que a su vez determinan el bajo o alto riesgo de caires dental.

FACTOR

Alto riesgo

Bajo riesgo

Pruebas diagnósticas y estrategias

Cantidad de placa:

Gran cantidad de placa en los dientes, significa muchas bacterias que  producen  ácidos ( pH bajo = desmineralización)

Pocas bacterias = "Buena higiene oral"

Tipo de bacteria :

Hay una gran cantidad de tipos de bacterias  adhesivas que disminuyen el pH de la placa, por la producción de ácidos, facilitando la desmineralización., como el streptococos mutans y el  lactobacilo

Bajo número y proporción  de bacterias cariogénicas

Tipo de dieta:

Gran cantidad de hidratos de carbono en la dieta, en especial la sacarosa disminuye por un período de tiempo mayor el pH de la placa y aumenta el Nº de lactobacilos y streptococos mutans

Bajo contenido de sacarosa en la dieta, no produce disminución del pH en forma prolongada.  

Frecuencia de  carbohidratos:

Alta frecuencia de sacarosa en la dieta, produce un bajo pH de la placa durante todo el día.  Sustitución de la sacarosa por endulcorantes.

Baja frecuencia de sacarosa en la dieta.

Secreción de saliva:

La reducción del flujo salival determina, una baja eliminación de la oferta de sacarosa, por consiguiente aumenta la producción de ácidos por un mayor numero de bacterias que dependen de este sacárido.

Un aumento en el flujo salival diluye la provisión de sacarosa y por lo tanto disminuye el número de bacterias que dependen de este sacárido. Hay una  menor producción y concentración de  ácidos

Capacidad  buffer de la saliva:  

Una baja capacidad buffer de la saliva resulta en una disminución del pH de la placa, aumentando el tiempo de acción de los ácidos sobre el esmalte del diente.

Una buena capacidad buffer, mantiene un bajo período de acción de los ácidos sobre el esmalte del diente.

Fluoruros

 Su  ausencia disminuye el efecto de remineralización

La  presencia de fluoruros aumenta el efecto de remineralización

Cada uno de los factores tiene que ser considerado por lo que se refiere a "carga" y "duración". Por ejemplo, una gran cantidad de placa ("alta carga") sólo indica alto riesgo si la exposición en el tiempo  es prolongada ("larga duración").


Guía para evaluar el riesgo de caries en niños de 0 a 5 años de edad *

Factores Alto Riesgo   Bajo Riesgo  
Biológicos:
La madre o el tutor tiene caries activas SI  
La madre o el tutor tiene un nivel socioeconómico bajo SI  
El niño tiene > 3 momentos de azúcar entre comidas SI  
El niño se pone a dormir con un biberón que tenga azúcar agregada SI  
El niño tiene necesidades especiales en la atención médica SI  
El niño es un inmigrante reciente SI  
Protección:
El niño recibe agua fluorada optima para consumo   SI
La madre o el tutor cepilla los dientes del niño periódicamente con pasta dental fluorada   SI
El niño recibe aplicaciones tópicas de flúor por un profesional   SI
El niño tiene un cuidado dental regular realizado por el profesional   SI
Hallazgos clínicos:
El niño presenta manchas blancas o marrón activa SI  
El niño presenta placa detectable a simple vista SI  
El niño tiene > 1 restauración o cavidad de caries SI  
El niño tiene un nivel de estreptocos mutans y lactobacilo elevado SI  

 * Guia modificada para evaluar el riesgo en forma dicotómica (Alto riesgo ó bajo riesgo)

 

Guía para evaluar el riesgo de caries en niños > 6 años de edad *

Factores Alto Riesgo Bajo Riesgo
Biológicos:
El niño es de nivel socioeconómico bajo SI  
El niño tiene > 3 momentos de azúcar entre comidas SI  
El niño tiene necesidades especiales en la atención médica SI  
El niño es un inmigrante reciente SI  
Protección:
El niño recibe agua fluorada optima para consumo   SI
El niño cepilla sus dientes periódicamente con pasta dental fluorada   SI
El niño recibe aplicaciones topicas de flúor por un profesional   SI
El niño tiene un cuidado dental regular realizado por el profesional   SI
Hallazgos clínicos:
El niño ha tenido = >1 lesión interproximal incipiente SI  
El niño presenta manchas blancas o marrón activa SI  
El niño tiene una tasa baja de secreción salival SI  
El niño tiene restauraciones defectuosas SI  
El niño tiene un nivel de estreptocos mutans y lactobacilo  elevado SI  
El niño tiene aparatología intra-oral SI  

 * Guia modificada para evaluar el riesgo en forma dicotómica (Alto riesgo ó bajo riesgo)

 

Lista para evaluar riesgo de caries dental

Nombre:                                                                                                 Edad: 

Fecha de revisión:

  /  /

 /  /

 /  /

(Indique con una cruz)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Hábito dietético:            
  • Momentos de azúcar  entre comidas > 3
           
  • Momento de ingestas de bebidas y comidas con contenido ácido > 4  en 24 horas
           
Exposición al fluoruro:            
  • Pasta dental fluorada
           
  • Otros suplementos fluorados
           
Experiencia de caries:            
  • Caries activas
           
  • Caries detenidas
           
  • Obturaciones
           
Afección periodontal:            
  • Gingivitis
           
  • Raíces expuestas por retracción de encías.
           
  • Presencia de lesión de furca
           
  • Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal: > 3 o 4
           
Mal posición dentaria:            
Exodoncias prematuras:            
Placa bacteriana:            
  • Índice de O´Leary >20%
           
  • Índice oclusal de placa =>2
           
Saliva:            
  • Menor secresión salival
           
  • Espesa y adherente
           
Altos niveles de streptococos mutans y lactobacilo            
Presencia de erosión:            
Bruxismo con exposición dentinaria:            
Portador de dispositivo protético intraoral:            
Tabaquismo:            
Etilismo:            
Enfermedad sistémica que modifica hábitos dietéticos  y/o volumen salival:            

Discusión 

Terminología 

El uso del "Indicador de Riesgo" y de "Factor de Riesgo" difiere en la medicina, toxicología y cirugía dental, también difiere entre los autores como condición. El "Problema entre la asociación y causalidad (o etiología de la enfermedad)... todavía es un problema polémico y filosófico" ( Estadísticas en Medicina. Colton T.) Por consiguiente este problema no se discutirá aquí en detalle. Nosotros creemos que si entendemos la sucesión de eventos que producen la enfermedad,  los problemas en la terminología pueden ser superados. 

La evaluación de factores 

Varios estudios han intentado  predecir el desarrollo de caries  con parámetros exactos. A menudo, métodos como la correlación simple,  prueban de sensibilidad / especificidad o valores predictivos  positivo / negativo, métodos que son probados en su exactitud. En la caries suele tener una baja capacidad predictiva, debido a que la irrupción de caries en un individuo aparece cuando ciertos factores se interrelacionan (Multifactorial) Por consiguiente, prácticamente todos los esfuerzos de predicción han dado valores bajos o moderados. No obstante, usando a menudo  varios factores en  combinación, es posible determinar el riesgo de caries.

Se dice que la experiencia de caries pasada es un parámetro eficaz para predecir el riesgo de caries. Debe entenderse sin embargo que en cuanto se hayan introducido medidas preventivas apropiadas, para eliminar el riesgo de caries; la experiencia de caries pasada no es más un factor válido ( una persona con varias obturaciones  nunca podría salir de la clasificación "alto riesgo de caries") La misma discusión es válida para las lesiones tempranas si no es posible diferenciar correctamente entre  lesiones incipientes activas y pasivas. 

Creemos que los factores bioquímicos arriba expresados son los que pueden predecir el desarrollo de caries. Los indicadores son buenos para explicar los factores bioquímicos favorables o desfavorables.
Las fotografías muestran un caso con abundante placa dental que ha cubierto los dientes por  un período largo de tiempo (Alta carga y larga duración)  Esto significa "Alto Riesgo". 
Sin embargo, ninguna lesión cariosa se ha desarrollado en varios años,  la razón es que otros factores directos son favorables: 
  1. baja carga de estreptococos mutans en la placa dental,
  2. bajo consumo y frecuencia de azúcar,
  3. algún fluoruro natural en el agua de bebida
  4. y saliva normal. 

No obstante, la situación de placa es un factor de riesgo que bajo otras circunstancias podría producir caries. El caso ilustra la relación  compleja de factores  y la necesidad para un modelo explicativo. El concepto de Cariograma, desarrolla dicho modelo.

La incidencia de caries es basada en el número de manchas blanca-marrón y nuevas cavidades por la unidad de tiempo (normalmente un año).

Las designaciones que  se usan son: 

"Actividad de caries":  1  nueva mancha blanca-marrón y/o cavidad que han ocurrido durante el último año.
"Actividad de caries alta":  > 2  mancha blanca-marrón y/o nuevas cavidades durante el último año. 
"Actividad de caries sumamente alta":  Las muestras para un  paciente es un cuadro atípico de cavidades en las superficies que normalmente no se deterioran  (por ejemplo en las superficies linguales de los dientes antero inferiores)

Bibliografía

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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014