Salud Dental Para Todos

 

Control químico de la placa bacteriana

Como complemento a los procedimientos mecánicos en el control de placa bacteriana el rol y utilidad de los químicos de aplicación tópica han sido investigados intensamente en periodoncia, asociados al tema de prevención y tratamiento adjunto de la enfermedad periodontal..
  1. Colutorios
  2. Irrigación
  3. Pastas dentales
  4. Hipersensibilidad dentinaria
  5. Bibliografía
Colutorios:

Los enjuagatorios orales, independientemente del agente químico usado, no penetran dentro del surco y/o bolsa periodontal de manera significativa (0.2 mm), por lo que su acción se limita al control de placa bacteriana  supragingival y al manejo terapéutico de la gingivitis. Ni el nivel de profundidad al sondaje y ni el nivel de inserción son alterados significativamente.

El agente antiplaca más investigado y efectivo es la clorhexidina.

Químicamente corresponde a una bisbiguanidina con propiedades catiónicas. La molécula es simétrica, con 2 anillos de clorofenil y 2 grupos de biguanidinas conectadas por una cadena central de hexametileno.

Se ha demostrado la interacción entre la molécula de clorhexidina cargada positivamente y las cargas negativas que se encuentran en la pared celular bacteriana. Esto aumenta la permeabilidad celular perdiéndose el equilibrio osmótico y produciendo en consecuencia lisis bacteriana. También reduce la formación de la película adquirida sobre la superficie dentaria y altera la adhesión bacteriana. 

Una propiedad importante de la clorhexidina es su elevada substantividad, esto es la asociación prolongada entre un material y un sustrato, más prolongada aún de lo que se esperaría con una deposición mecánica simple. Esto favorece la liberación del agente en forma lenta al medio.

En el caso de la clorhexidina, su substantividad es de 12 horas a una concentración de 0.12%. Por esta razón es considerado un efectivo agente antibacteriano, bactericida en altas concentraciones y bacteriostático en bajas concentraciones a medida que gradualmente se diluye en la saliva.

Los resultados clínicos en relación a la disminución en los niveles de placa bacteriana supragingival e inflamación gingival son de un 55% y 45% respectivamente. Los primeros estudios clínicos emplearon una solución de 10 ml al 0.2% equivalente a 20 mg de clorhexidina por uso. En la actualidad se utiliza bajo la recomendación de la A.D.A. 15 ml al 0.12% equivalente a 18 mg de clorhexidina. La cantidad del agente por uso es prácticamente la misma y los resultados clínicos son similares. Su concentración mínima inhibitoria (CIM) estudiada para 52 bacterias aisladas de placa bacteriana subgingival es de 8 a 500 m g/ml. A 250 m g/ml todas las bacterias aisladas de pacientes con periodontitis fueron inhibidas. Todas las CIM fueron más bajas que el nivel logrado al aplicar tópicamente. No se ha detectado resistencia microbiana con la clorhexidina. 

Como efectos adversos se ha descrito aparición de tinciones dentarias asociadas a ciertos alimentos y a uso prolongado del antiséptico, alteración temporal del gusto y aumento relativo de depósitos de cálculo.

Sus indicaciones son fundamentalmente como coadyuvante en la fase de higiene oral mecánica en el tratamiento periodontal; cuando existe dificultad real por parte del paciente en lograr un efectivo y adecuado control mecánico de la placa bacteriana (posterior a actos quirúrgicos incluyendo cirugía periodontal, fijación intermaxilar, en individuos mental y/o físicamente discapacitados), pacientes con compromiso sistémico, con predisposición a infecciones orales como candidiasis siempre asociado a una terapia antifúngica específica; pacientes inmunodeprimidos; en pacientes con alto riesgo de desarrollar caries (bajo un estricto control y programa preventivo), para reducir la probabilidad de bacteremia durante procedimientos quirúrgicos, (cabe destacar que el valor de la clorhexidina es mayor cuando se utiliza antes de las complicaciones orales en pacientes sistémicamente comprometidos y que su uso no se considera como una monoterapia), en úlceras recurrentes orales, aparatos de ortodoncia fijo y removible, implantología.

Muchas sustancias tienen algún grado de eficacia antimicrobiana "in vitro", pero es totalmente impracticable su uso en clínica como colutorios porque sería necesario enjuagarse diez veces al día, debido a que carecen de substantividad y rápidamente son diluidas y eliminadas por la saliva. Los agentes que no exhiben esta propiedad de substantividad son clasificados como agentes de 1ª generación (ciertos antibióticos, compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenólicos, compuestos fluorados, agentes oxigenantes, povidona iodada). Dentro de los compuestos fenólicos el único producto que ha sido estudiado es el Listerine MR. cuya composición incluye aceites esenciales de timol, mentol, eucaliptol y metilsalicilato. El vehículo alcohólico de este agente alcanza una concentración elevadísima de un 26.9% con un pH de 5.0. Esto explica los efectos adversos relacionados con sensación de quemazón resultado del daño y ulceración epitelial de las mucosas y alteraciones significativas en el gusto.

Los agentes químicos de 2a generación , se caracterizan por una alta substantividad (retención de un 25 - 30% después de cada enjuagatorio por un minuto). Tales compuestos permanecen activos in situ por horas. (Clorhexidina, aminas fluoradas, triclosán cuando se asocia con ciertos compuestos). El Triclosán es un antiséptico bisfenol, no iónico de baja toxicidad y de amplio espectro antibacteriano. Debido a que no se une bien a las superficies orales por carecer de una carga positiva fuerte, se han creado formulaciones que aumentan su habilidad de unirse a la placa bacteriana y al diente (combinación con citrato de zinc para aumentar su potencial antiplaca y anticálculo, incorporación de un copolímero de metoxietileno y ácido maleico para incrementar su tiempo de retención). Triclosán a concentraciones de 0.2-0.5% y citrato de zinc a 0.5-1% favorece una significativa reducción en placa bacteriana  y gingivitis. El mismo efecto se ha logrado con dentífricos que contienen 0.3% de triclosán y un 0.25% del copolímero de metoxietileno y ácido maleico. Formulaciones como colutorio al 0.3% han mostrado reducciones significativas de placa bacteriana y gingivitis. Cabe destacar que el citrato de zinc tiene un limitado efecto sobre el crecimiento bacteriano en superficies que originalmente han estado limpias pero posee gran efecto sobre superficies con cantidades moderadas de placa bacteriana. Esto indica que el mayor efecto del citrato de zinc es reducir la tasa de proliferación bacteriana en PB formada. Por el contrario, el triclosán tiene un gran efecto sobre superficies libres de placa bacteriana después del cepillado y disminuye su potencial antibacteriano con el incremento de placa bacteriana existente. Esto avala la hipótesis de que el triclosán puede ser adsorvido a la superficie dentaria y prevenir la adhesión bacteriana o inhibir el crecimiento de bacterias que colonizan la superficie.

Sustancias con escaso efecto antibacteriano pero que interfieren con la adhesión bacteriana son referidos como agentes de 3ª generación (aminoalcoholes: octapinol, decapinol). Se ha demostrado que el uso de estos elementos como suplementos a las medidas de higiene oral reducen la formación de placa bacteriana comparado con un colutorio placebo. Sin embargo, desde el punto de vista clínico los agentes antibacterianos de segunda generación siguen siendo de primera elección.

Los antibióticos no están indicados para el control de placa bacteriana. Su potencial de efectos y reacciones adversas sobrepasa su posible valor terapéutico y no son efectivos en el control de placa bacteriana supragingival y en el tratamiento de gingivitis.

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Irrigación

El uso de aparatos de irrigación pueden incrementar la capacidad de los productos de alcanzar el área subgingival, no obstante, diversos estudios han concluido a modo general que la irrigación a nivel del margen gingival es poco eficiente en alcanzar una extensión lo suficientemente apical con respecto de la placa bacteriana  subgingival, aún cuando la punta del irrigador sea colocada 3 mm dentro de la bolsa. Actualmente se han diseñado aparatos de irrigación oral eléctricos y mecánicos, teniendo una baja predictabilidad en alcanzar la profundidad completa de la hendidura gingival, tanto en sitios de escasa profundidad como de mayor profundidad.

Periodontal Pocket Irrigation Max-I-Probe: Irrigation Probes

La efectividad de la irrigación subgingival se ve limitada por la acción del fluido crevicular produciendo una rápida eliminación del irrigante; por la presencia de componentes sanguíneos que inactivan la solución; por la presencia de cálculo subgingival que entorpece la penetrabilidad del agente.

Desde el punto de vista microbiológico, la irrigación subgingival sola puede alterar transitoriamente la composición bacteriana, sin embargo, dentro de las primeras ocho semanas se produce una completa recurrencia de los niveles bacterianos subgingivales originales. La posible reducción de espiroquetas y bacilos móviles posterior a una irrigación profesional puede atribuirse a la disrupción mecánica frecuente más que al efecto del agente usado por sí mismo. Del mismo modo, estos cambios microbiológicos no tienen efecto sobre el sangrado, nivel de inserción, profundidad al sondaje y no detienen la progresión de la enfermedad periodontal.

Los resultados clínicos (periodontitis) obtenidos con la instrumentación mecánica sola (alisado radicular) no son superados cuando se asocia irrigaciones subgingivales, independiente del agente químico usado. La única función que cumple es la de arrastre mecánico. Con la excepción de altas concentraciones de clorhexidina (2%) o tetraciclina (10%) y sólo cuando se aplica durante más de 5 minutos, la adición de antimicrobianos en la solución irrigante no agrega beneficios a los que se obtiene al usar sólo agua o solución fisiológica.

Durante la fase de mantención de un paciente tratado, irrigaciones diarias pueden mejorar la higiene oral y salud gingival del paciente con un bajo nivel de control mecánico de placa bacteriana. Sin embargo, esto no significa que las irrigaciones prevengan la repoblación del sitio con bacterias patógenas o modifiquen los intervalos entre las sesiones de mantención. Por esta razón, la irrigación del surco no puede sustituir la instrumentación mecánica profesional durante los controles de soporte periodontal.

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 Pastas dentales

Las principales funciones de un dentífrico (adicional al cepillado) son: reducir la cantidad de placa bacteriana, disminuir el riesgo de caries, remover tinciones dentarias, remover restos de alimentos y mejorar el aliento. Los beneficios que persiguen están directamente influenciados por la acción del agente principal y su relación con otros compuestos, ya sea de la misma formulación o de otros orígenes. Las pastas dentales contienen un número de compuestos que sirven a los propósitos antes mencionados:  

  • Agente abrasivo (debe limpiar y pulir sin producir daño al esmalte, dentina y mucosas; debe ser insoluble, inerte, no tóxico y preferentemente blanco; actualmente se utiliza carbonato de calcio, alumina, sílicas; de importancia es el tamaño, forma y dureza de la partícula).
  • Agente de relleno (entrega estabilidad y consistencia; pueden ser solubles o no en agua; se utiliza alginatos, carboximetilcelulosa de sodio, magnesio de sodio y otros).
  • Agente surfactante (ayuda a la dispersión de restos de alimentos y otros; el más usado es el laurilsulfato de sodio que tiene además propiedades antibacterianas y ayuda a la solubilización de ingredientes claves como saborizantes y ciertos agentes antibacterianos).
  • Agente humectante (ayuda a reducir la pérdida de humedad y mejora la textura del producto en la boca).
  • saborizantes.
  • Agentes terapéuticos (anticaries, antiplaca, para reducir la hipersensibilidad dentinaria y agentes blanqueadores).

En la actualidad existen formulaciones de pastas o geles cuyo agente químico principal es el triclosán o la clorhexidina. La efectividad del gel de clorhexidina depende de la habilidad del paciente en lograr un efectivo control mecánico de placa bacteriana, es decir, de la capacidad del paciente de llevar el gel a los sitios apropiados de la boca. El gel de clorhexidina no penetra fácilmente a las zonas lejanas del sitio de aplicación; de éste modo, alguna efectividad del gel depende de la cantidad correcta que éste alcance en áreas apropiadas de la boca y su permanencia por un buen período.

Existen geles con una concentración de 0.1% y 1% de clorhexidina. Si se considera una dilución del agente por acción de la saliva durante el cepillado, entonces la real concentración de clorhexidina es más baja.

Un dentífrico en base a una combinación de triclosán - copolímero muestra, según los estudios, una reducción aproximada de un 20-30% en los niveles de índice gingival y de placa abcteriana.  La eficacia en la reducción de caries es similar a la lograda con un dentífrico convencional de flúor.

Los dentífricos que contienen pirofosfatos soluble o compuestos de zinc han demostrado una reducción entre un 10% y 50% de los depósitos de cálculo dentario. Los estudios describen que la presencia de pirofosfatos no altera la biodisponibilidad del flúor en los dentífricos.

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Hipersensibilidad dentinaria.

Un número importante de agentes químicos destinados al tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria ha sido incorporados a las pastas dentales. Algunos de estos, aceptados por la A.D.A. son el cloruro de estroncio y el nitrato de potasio. Deben ser usados por un período no menor a 12 semanas para alcanzar un efecto desensibilizante importante acompañado de un efectivo control mecánico de la placa bacteriana. Como resultado de un mejor nivel de control placa bacteriana la sensibilidad y las secuelas de la acción de la placa son reducidas.

En conclusión, las medidas preventivas tendientes a mantener una salud periodontal individual y las acciones terapéuticas utilizadas para tratar cuadros de gingivitis y periodontitis se fundamentan en la eliminación y control de la placa bacteriana.

El control de placa bacteriana  más efectivo es la remoción mecánica mediante la práctica de una adecuada técnica de cepillado y uso de seda dental y la profilaxis profesional.

La combinación de agentes químicos con remoción mecánica en la higiene oral ofrece una ventaja ya que la mayor concentración de carga bacteriana puede ser reducida mecánicamente, dejando una cantidad de placa bacteriana desorganizada y delgada que puede ser eliminada con agentes químicos.

No obstante, cuando se pretende utilizar una droga con efectos antibacterianos intraoralmente, se debe considerar en rigor su estricta y real necesidad e indicación y ciertos problemas de importancia como el desarrollo de reacciones alérgicas, efectos tóxicos y el desarrollo de bacterias resistentes. La clorhexidina, por sus propiedades y resultados sigue siendo el agente químico antiplaca más seguro y efectivo.

En términos de evaluación, el triclosán ha causado gran interés en los últimos años. La irrigación subgingival como modalidad de tratamiento comparado con la instrumentación mecánica tiene una eficacia menor y poco significativa sobre los parámetros clínicos asociados con periodontitis.

Para que la irrigación subgingival tenga un rol importante en el tratamiento de la enfermedad periodontal es necesario que tenga un efecto significativo y sostenido sobre la composición bacteriana, logre un efecto positivo y a largo plazo sobre los parámetros clínicos de la periodontitis y un efecto beneficioso más allá del logrado con el alisado  radicular solo.

Existen varios productos para el manejo de la placa bacteriana, reducción en la formación de cálculo e hipersensibilidad dentinaria. La elección clínica de estos compuestos debe estar basada en su validez científica y en su relación con las necesidades reales del paciente.

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Bibliografía:

  1. Mechanical and chemical supragingival plaque control. S.G. Ciancio. Periodontal Literature Reviews a Summary of currents knowledge. A.A.P. 1996. 

  2. Periodontology 2000 vol 8, 1995. Mechanical and chemical supragingival plaque control. S.G. Ciancio.
  3. Periodontology 2000 vol 15, 1997. Toothpaste, mouthrinse and other topical remedies in periodontics. M. Addy & John M. Moran.
  4. European Workshop on Periodontology 1996. Chemicals in Periodontoloy.
  5. Committee on Research, Science and Therapy, AAP: Chemical Agents for Control of Plaque and Gingivitis, 1994.
  6.  Schallhorn, R and Snider, L. Periodontal maintenance therapy. JADA 1981; 103: 227-231.

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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014