Salud Dental Para Todos

 

Sistema Internacional para la Clasificación y Gestión de Caries  (ICCMS)

¿Cómo se desarrolla  una caries?

Mancha blanca / marrón

En la imagen izquierda superior se muestra en color rojo las áreas de estancamiento de la placa bacteriana en las superficies oclusales, espacios interproximales y los cuellos dentarios. Si la placa no es eliminada períodicamente las posibilidad de una lesión cariosa es alta.

El comienzo de esta lesión es conocida como "Mancha blanca / marrón" o caries incipiente. Si el proceso no se detiene, se produce una  perdida de integridad superficial y/o cavidad en el esmalte. 

La fotografía izquierda inferior muestra un premolar que fue extraído por motivos ortodóncicos-periodontales. Antes de la extracción el diente fue cuidadosamente examinado para ver si estaba cariado.

El examen clínico usando espejo y sonda solo detecto una lesión código 2 en oclusal, y cálculos en el área gingival  en las superficies interproximales; no existía evidencia de deterioro al pasaje del hilo dental entre el espacio interproximal y el punto de contacto.

Radiografías  de aleta mordible (bite-wing) fueron tomadas a una exposición normal, y examinadas  bajo lente de aumento; no se encontró ninguna evidencia de caries. El diente fue diagnosticado con  caries en oclusal y fue extraído bajo anestesia local.

No obstante, examinando el diente extraído después de seco y limpio, puede observarse sin dificultad una pequeña región blanca sobre la superficie proximal. Esta es la mancha blanca que representa la más incipiente evidencia macroscópica de caries; la superficie del esmalte que cubre esta lesión está intacta y correctamente mineralizada, sin que pueda detectarse diferencia al tacto con una sonda de exploración.

La razón por la que esto es así, es que en la  lesión temprana de esmalte, la desmineralización ocurre de manera predominante a nivel subsuperficial. La superficie afectada por esta lesión incipiente aparece intacta y bien mineralizada. Este fascinante rasgo de la lesión temprana de esmalte puede observarse en el laboratorio, preparando por desgaste secciones muy finas del diente que comprendan la lesión, sin proceder a descalcificación previa.

Histología de la mancha blanca

La figuras muestran  una sección longitudinal por desgaste, examinada al microscopio con luz transmitida:
  1. Zona superficial (SZ):  Es poco afectada porque recibe minerales del cuerpo de la lesión (1-2% de porosidad)
  2. Cuerpo de la lesión (B): Es el área de mayor desmineralización (25-50% de porosidad)
  3. Zona oscura (DZ): Desmineralización (5-10% de porosidad)
  4. Zona translúcida (TZ): No siempre está presente, se encuentra en el  avance frontal de la lesión, ligeramente más poroso que el esmalte sano, la pérdida de minerales es del 1%

Etiología de la caries dental

Se reconoce actualmente que la placa dental es una condición necesaria, pero no suficiente, en la etiología de la caries y de la enfermedad periodontal.

Es muy difícil obtener en la boca una superficie de esmalte limpia, porque las prolongaciones de la placa penetran algunos micrones en la superficie del esmalte. Inmediatamente después de llevar a cabo una buena profilaxis de las superficies de esmalte accesibles utilizando copas de goma y pasta ligeramente abrasiva, se deposita sobre el esmalte una cutícula fina de material orgánico, formado a partir de la saliva, y que contiene esencialmente mucopolisacáridos salivales.

Esta capa orgánica libre de bacterias se engruesa (se considera que es una película cuando alcanza el grosor de una micra). Las bacterias orales se depositan en esta matriz. Además de este proceso que se desarrolla sobre las superficies limpias del esmalte, existen numerosas regiones donde es deficiente la integridad de esta superficie; tales regiones pueden ser fácilmente identificadas cuando la superficie del esmalte se examina con el microscopio electrónico de barrido. Es casi imposible eliminar de estos lugares a las colonias de bacterias  Ver fotografía derecha superior: Superficie de esmalte  vista con microscopio electrónico de barrido.

Esmalte visto al microscopio electrónico de barrido

La edificación de la placa progresa rápidamente a partir de estos defectos cuneiformes. Ver esquema derecho inferior. 

Historia

  1. La teoría acidógena fue propuesta por Miller (1890), quien consideraba que sobre la superficie del esmalte, o cerca de la misma, se producían ácidos como consecuencia de la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono de la dieta. Los ácidos serían los responsables de la disolución de los cristales de apatita, que constituyen el 95 % de la masa del esmalte.

  2. La teoría de la proteólisis fue propuesta por Gottlieb (1944), quien sugería que el ataque inicial al esmalte debía ser más bien proteolítico. El esmalte humano contiene menos del 1 % de proteínas en peso, formando un delicado encaje que recubre las superficies de los cristales. La teoría propone que las enzimas proteolíticas liberadas por las bacterias de la cavidad oral podrían destruir la matriz orgánica del esmalte.

  3. La teoría proteólisis-quelación, original de Schatz y Martin (1955), propone que algunos de los productos resultantes de la acción bacteriana sobre el esmalte, la dentina, los alimentos y los constituyentes de la saliva podrían tener la propiedad de formar compuestos o quelatos con el calcio. La teoría sugiere que existe la posibilidad de que la desmineralización pueda producirse sin formación de ácidos, ya que la quelación ocurre con valores de pH neutros o alcalinos.

  4. Toda la evidencia comprobable da soporte a la teoría acidogénica.

Desarrollo de la placa bacteriana

Concepto actual

La presencia de bacterias en la boca es esencial en la producción de caries, ya que son las enzimas bacterianas las que producen ácidos a partir de los hidratos de carbono, hecho que fue demostrado por primera vez por Orland y colaboradores (1954). Por su parte, Fitzgerald y Keyes (1960) establecieron la naturaleza infecciosa y transmisible de la caries. Varios extractos aislados de lesiones humanas se usaron para inducir caries en monos mantenidos con una dieta rica en sucrosa y otros hidratos de carbono, pero por lo demás adecuada nutricionalmente (Bowen 1969, comunicación personal)

Estos organismos y por lo tanto la caríes dental, son rápidamente transferidos de la madre al recién nacido (Bowen 1968).

La capacidad cariogénica del estreptococo, probablemente se relaciona con su capacidad de formar grandes cantidades de polisacáridos extracelulares a partir de los azúcares de la ingesta (Critchley y Cols. 1967). Estos polisacáridos extracelulares (por ej., dextranos) proporcionan una masa pegajosa que permite a la placa adherirse a las superficies del diente . Subsecuentemente el ácido producido en esta placa es mantenido junto al diente por esta especie de gel, al tiempo que se dificulta su neutralización por las substancias tampón salivales.

Además, Bowen (1969) mostró que una placa de 24 horas de edad tiene poca capacidad para disminuir el pH de una solución de azúcar. La capacidad aumenta con la edad de la placa, alcanzándose el máximo aproximadamente a los tres días.

Proceso  de  Desmineralización y  Remineralización

Detalle de un diente: El esmalte se cubre de placa bacteriana. La placa se encuentra a menudo cerca de la encía, entre los dientes, en las hendiduras y otros sitios ocultos.
Desmineralización: Cuando el azúcar  y otros hidratos de carbono fermentables llega a las bacterias de la placa, ellas forman ácidos que empiezan a disolver el esmalte (Mancha blanca) ocurre con la  pérdida del  Calcio y Fosfatos.
Remineralización: Cuando disminuye  el consumo de azúcar, la saliva puede lavar el azúcar remanente y diluir los ácidos generados por las bacterias de la placa. El calcio y fosfato pueden entrar en el diente nuevamente. El proceso se facilita rápidamente con el flúor y agentes remineralizadores

Nivel de detección de caries: Témpano de Pitts 

Pirámide Diagnóstica: Criterio diagnóstico convencional de caries utilizado en Argentina e ICDAS

 

Cómo se desarrolla una caries desde mancha blanca / marrón hasta la pérdida de integridad superficial del esmalte

Código 0: Sano

En el gráfico se muestra el esmalte intacto en la superficie y la sub-superficie. El aspecto clínico del esmalte es brilloso y translúcido al secado con aire durante 5 segundos. Se puede observar pigmentaciones extrínsecas, no consistentes con desmineralización.

Gráfico

Clínico In vitro Corte sagital

Código 1:  Mancha blanca / marrón  en esmalte seco

Inicio  de la desmineralización en la sub-superficie, en esta etapa aparece la mancha blanca con pérdida de brillo y rugosidad superficial al secado con aire  por 5 segundos. El aspecto al secado se debe a la evaporación del fluido contenido en los micro poros, hecho que modifica la reflexión de la luz. El diagnóstico clínico enfocado con criterio preventivo trata de establecer el umbral clínico de la enfermedad. El primer indicador de caries de esmalte es la mancha blanca / marrón. (Bordoni, 1981)
Gráfico Clínico In vitro Corte sagital

Código 2:  Mancha blanca / marrón  en esmalte húmedo

La desmineralización progresa, aumentando el tamaño y el número de poros en la sub-superficie. La capa superficial del esmalte se encuentra intacta con poca pérdida mineral. No hay invasión bactriana en la sub-superficie ni tampoco se ha formado una cavidad.  La mancha blanca es observada en  esmalte húmedo.

Gráfico

Clínico

In vitro

Cortes agital

Código 3: Microcavidad en esmalte seco  < 0.5mm  sin dentina visible

El proceso continua con la formación de la pérdida de la integridad superficial del esmalte y/o cavitación < 0,5mm. Con invasión bacteriana en la subsuperficie, si ninguna medida se toma. Ocurre una cavidad cuando el proceso de desmineralización del diente supera al proceso de remineralización en un período de tiempo dado.

Gráfico

Clínico

In vitro  Corte sagital

Concepto de Cariograma

¿Qué indican los colores?

El rojo representa a las bacterias de la palca dental.

El  azul representa la dieta, ( azúcar) con que las  bacterias producen ácidos que disuelven los minerales.

El celeste representa al huésped suceptible de enfermedad.

El  aumento del sector = Alto riesgo de enfermedad 
La disminución del sectorr = Bajo riesgo de enfermedad

 

¿Qué indican los Sectores Pequeño o Grande?

El  sector Rojo aumenta si hay mucha placa y si hay una proporción alta de bacterias cariogénicas en la placa (como el estreptococo  mutans y lactobacilo).

El sector Rojo disminuye si hay una buena higiene oral y si hay una proporción baja de bacterias cariogénicas  en la placa.

El sector Azul aumenta si hay un aumento en el consumo  y frecuencia  de azúcar, y otros hidratos de carbono fermentables.

El sector Azul disminuye si hay bajo consumo y frecuencia de azúcar,  y otros hidratos de carbono fermentables.

El sector celeste aumenta si la susceptibilidad es alta, por ejemplo debido a la  no exposición a los fluoruros,  secreción salival disminuida, menor capacidad buffer de la saliva.

El sector celeste disminuye si la susceptibilidad es baja, por ejemplo debido a la  exposición a los fluoruros,  secreción salival normal y buena capacidad buffer de la saliva.

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 Bibliografía


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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014