Salud Dental Para Todos

 

Factores de riesgo del paciente. Consideración  (ICCMS)

El ICCMS recomienda la evaluación de los siguientes factores de riesgo utilizando tanto los datos de la entrevista, como los de la evaluación clínica:

1-Conductas de higiene oral:

Una higiene oral deficiente, que se evidencia por el acúmulo de placa en los dientes, puede ser predictiva del desarrollo de caries y, por lo tanto, es un indicador de riesgo útil. Sin embargo, la relación entre la presencia de la placa y el riesgo de caries es compleja porque depende de la presencia de microorganismos cariogénicos, que es el factor determinante, y, por tanto, su uso en la evaluación clínica del riesgo debe ser tomado con cautela. Un estudio longitudinal (111) demostró que la placa visible en la superficie vestibular de los incisivos en los niños pequeños (19 meses) era un buen predictor del desarrollo de caries a los 36 meses de seguimiento, lo que demostró una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92%. El equipo de investigación fue capaz de clasificar correctamente al 91% de los niños con respecto al riesgo de caries futuro mediante la observación del acúmulo de placa solamente.

Wendt et al. (1994) también demostraron que la higiene oral (es decir, el cepillado dental) en los lactantes y niños pequeños se asoció con un menor riesgo de caries (112). En un estudio de seguimiento a 7 años, Tagliaferro et al. (2008) encontraron que el estado de higiene oral era predictivo de caries en la línea base, pero no fue predictivo para la incidencia de caries en los 7 años de duración del estudio (113). Mascarenhas (1998) reportó que el estado de higiene oral es un indicador de riesgo importante para caries en el esmalte y la dentina en niños de 12 años (114) y Mathiesen et al. (1996) reportaron resultados similares en niños de 14 años de edad cuando se cepillaban con crema dental con fluoruro (115). Del mismo modo, Domejean et al. (2011) encontraron que en adultos la presencia de placa gruesa visible aumentó el riesgo para el desarrollo de caries futuras (OR 2,55; 2,35-2,76) (116). En cuanto a la evaluación de las prácticas de higiene oral, ICCMS recomienda evaluar la frecuencia y el tiempo empleado durante el cepillado dental y el uso de la seda dental, y el momento en que se realizan (después de las comidas, antes de acostarse).

Las fotografías muestran un caso con abundante placa dental que ha cubierto los dientes por  un período largo de tiempo.  Esto significa "Alto Riesgo". 
Sin embargo, ninguna lesión cariosa se ha desarrollado en varios años,  la razón es que otros factores directos son favorables: 
  1. baja carga de estreptococos mutans en la placa dental,
  2. bajo consumo y frecuencia de azúcar,
  3. algún fluoruro natural en el agua de bebida
  4. y saliva normal. 

No obstante, la situación de placa es un factor de riesgo que bajo otras circunstancias podría producir caries. El caso ilustra la relación  compleja de factores  y la necesidad para un modelo explicativo. El concepto de Cariograma, desarrolla dicho modelo.

2- Biopelícula gruesa (madura) y no alterada

La caries dental ahora se considera una infección endógena causada por un cambio en la ecología microbiana oral (microbioma), que tiene como resultado la selección de especies bacterianas con potencial para fermentar azúcares y almidón (125,126) Las diferencias individuales y la complejidad del microbioma se ven afectados por la transmisión de especies bacterianas entre los bebés y sus cuidadores, así como otras fuentes ambientales, incluyendo alimentos, bebidas, y todo contacto humano (127). La evidencia reciente indica que la caries dental y enfermedades periodontales se producen por un cambio en la ecología microbiana y la reducción de la diversidad bacteriana del microbioma en la cavidad oral (128). El nivel de evidencia que apoya la relación causal entre el acúmulo de una capa gruesa de biopelícula o el acúmulo en zonas de retención de placa y el aumento en el riesgo de caries se basa en varios estudios de casos y controles y transversales (42,49,129-134)

3- Lesiones de caries activas

La manchas blancas ó marrón son consideradas señales temprana de enfermedad.

PUFA (Pulpa expuesta, ulceración asociada con restos radiculares retenidos o bordes cortantes causadas por la destrucción por caries, fístula y absceso )

El aumento del riesgo de caries está asociado con una alta puntuación PUFA. El nivel de evidencia que respalda la relación causal entre una alta puntuación PUFA y un mayor riesgo de caries se basa en un solo estudio(149).

4- Salud médica:

 El uso actual de medicamentos, drogas recreativas o condiciones sistémicas que puedan causar hiposalivación (71-75).La enfermedad sistémica puede ser un factor de riesgo en  el desarrollo de caries; incidiendo directamente en el proceso; por ejemplo:

  • Cambios en el volumen minuto de saliva y su composición

  • Un cambio en la dieta que favorece la ingesta de hidratos de carbono fermentables, como en los pacientes en hemodiálisis.

  • La radiación hacia la región de cabeza y cuello puede llevar a la destrucción de las glándulas salivales y por lo tanto una reducción del volumen minuto de saliva (100,101)

  • Las enfermedades en el niño que afectan en forma temprana la formación del esmalte dental.

Ejemplos de enfermedad general que resulta o puede producir sequedad oral o un cambio en la composición de la saliva (135,136): 

  • Enfermedades sistémicas

    •  Enfermedades autoinmunes:

      • Síndrome de Sjögren

      • Artritis reumatoide

      • Sarcoidosis 

    • Inmunodeficiencia: 

      • SIDA 

    • Desórdenes hormonales: 

      • Diabetes mellitus

    • Enfermedades neurológicas: 

      • Enfermedad de Parkinson 

    • Perturbaciones de las glándulas endocrinas:

      • Fibrosis Quística (CF) 

    • Otros desórdenes:

      • Hipertensión 

      • Deshidratación 

Desórdenes psicológicos: 
Se tratan a menudo de pacientes con  depresiones endógenas tratadas con antidepresivos tricíclicos, que producen sequedad oral. La depresión "per se"  también lleva a una reducción en la producción de  saliva. La tensión y ansiedad pueden influir en el volumen de la saliva. 

Perturbaciones  neurológicas: 
Los  tumores y las secuelas de las cirugía cerebral que afecta al nervio trigémino, el nervio facial y el glosofaríngeo. Puede afectar el centro que estimula la producción de saliva, produciendo desde la  hipo salivación hasta la xerostomía.

Defectos locales en las glándulas salivales: 

  • Perturbaciones de desarrollo

  • Tumores en las glándulas salivales 

  • Obstrucciones (sialolitiasis)

  • Inflamación de la glándula salival ( sialoadenitis) 

Medicamentos

Las drogas pueden interferir con la caries de varias maneras, por ejemplo por: 

  • Hidratos de carbono fermentables contenidos en su preparación, que llevan a la formación de placa y producción de ácido.

  • Disminución del pH salival 

  • Producen cambios en la producción de saliva y composición. 

La sequedad oral es el signo más común observado durante la administración de medicamentos junto con el adormecimiento y los efectos gastrointestinales. 

La siguiente clasificación de medicamentos puede causar  xerostomia (según E. Newbrun: Cariology, 3 ed, 1989): 

Antiespasmódicos, Antidepresivos, Antisicóticos, miorrelajantes, terapia del Parkinson, antiarrítmicos, antihistamínicos,  depresores del apetito, anticonvulsionantes, ansiolíticos y diuréticos. 

Una lista sueca dividió las drogas en tres grupos diferentes (L. Kroon, ACO) 

Drogas que llevan a:

  1. Sequedad oral severa durante uso prolongado

  2. Sequedad oral, hasta un  cierto punto durante el uso prolongado

  3. Sequedad oral que depende de la dosificación y del tiempo de uso 

Agrúpese en 1 ( sequedad oral severa durante uso prolongado) 

  • Anticolinérgicos y antiespasmódicos

  • Antiarrítmicos 

  • Antihipertensivos 

  • Tratamiento de la soriasis 

  • Anticonvulsionantes 

  • Analgésicos

  • Drogas usadas contra el Parkinson 

  • Neurolépticos 

  • Antidepresivos 

  • Antihistamínicos

  • Diuréticos 

Agrúpese en 2 ( sequedad oral, hasta cierto punto  en tratamiento prolongado): 

  • Citostáticos

  • Inductores del sueño 

  • Tratamiento para la rinitis 

  • Medicamentos para tratar el  glaucoma 

Agrúpese en 3 (Sequedad oral que depende de la dosificación y del tiempo de uso): 

  • Antiepilépticos

  • Drogas contra el Parkinson 

  • Neurolépticos 

  • Tranquilizantes y atarácicos 

  • Antihistamínicos 

  • Antitusivos y expectorantes 

5- Boca seca

Existe un mayor riesgo de caries asociado con la xerostomía/hiposalivación. El nivel de evidencia que apoya la relación de causalidad entre la xerostomía/hiposalivación y un mayor riesgo de caries se basa un pequeño número de estudios de casos y controles o de cohortes (135,136).

6- Experiencia de caries en madres o cuidadores

Se sabe que el desarrollo de caries en la primera infancia se ve influenciado por factores ambientales que van más allá de los factores individuales, entre ellos la salud dental de la madre o cuidador. Varios estudios sobre la díada madre-hijo reportaron que existe una correlación significativa entre el estado de caries las madres y el de los niños (106-110), lo que sugiere que el estado de caries de una madre (o el del cuidador) puede ser un predictor para el desarrollo de la caries en el niño.

7- Experiencia de caries

El aumento del riesgo de caries se asocia con la presencia de restauraciones (o extracciones) (120-122). El nivel de evidencia que respalda la relación causal entre la presencia de restauraciones y el aumento en el riesgo de caries se basa en un pequeño número de estudios de casos y controles y de cohortes. Hay evidencia que muestra que la desadaptación marginal de las restauraciones, aumenta el riesgo de caries(123,124). La extensión de la desadaptación marginal oscila entre la que apenas es perceptible en el examen visual y en la que penetra fácilmente una sonda-OMS. Puesto que el aumento del ancho de la desadaptación marginal puede ser un factor de riesgo para la probabilidad de desarrollo de caries, puede ser importante determinar el umbral que indique si la desadaptación está presente o ausente. El ICCMS recomienda que con la sonda de punta redonda (OMS) que es parte del juego de instrumental de examen, se pueden registrar dos categorías de desadaptación dependiendo de si la sonda puede o no entrar completa en el espacio entre el diente y la restauración.

8- El nivel socioeconómico (NSE)

 A pesar de que las definiciones del nivel socioeconómico pueden variar, es probable que el NSE de un individuo sea un predictor importante del riesgo de caries (117,118). Sin embargo, la correlación entre el NSE y la caries dental no siempre ha sido negativa. Datos provenientes de varias economías emergentes o países ricos en desarrollo muestran que la caries es más prevalente en los grupos de mayores ingresos. Existía la misma correlación en los países desarrollados a finales del siglo 19 y principios del siglo 20.

La evidencia actual de la literatura que indica una relación inversa entre el NSE y el nivel de caries se basa principalmente en estudios realizados en países desarrollados o industrializados. Por lo tanto, es posible que la relación no sea aplicable a los países en diferentes etapas de desarrollo. En los países en desarrollo de bajos ingresos, la relación entre el NSE y la caries podría no ser tan clara, o incluso podría ser inversa (individuos de alto NSE tienen un mayor nivel de caries dental). Datos del Banco Global de Datos de Salud Oral, sostenido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sugirió que los países en desarrollo, donde la prevalencia de caries era baja inicialmente, experimentan un alto nivel de caries en la medida que se industrializaron y se expusieron a los alimentos 'cariogénicos' refinados (119.)

9- Bebidas y alimentos azucarados.

Con base en la evidencia de las revisiones sistemáticas y varios estudios de cohortes bien realizados (102-104)  se puede concluir que existe una asociación significativa entre un riesgo mayor de caries dental y la alta exposición a las bebidas y alimentos azucarados, aunque esta asociación es más débil que en el pasado debido a las prácticas de dieta modernas y la exposición al fluoruro. Por lo tanto, el consumo de bebidas y alimentos azucarados debe incluirse como parte de la evaluación de riesgo de caries de un paciente.

10- Exposición al fluoruro

Se puede considerar que los pacientes en ciertas condiciones pueden tener una exposición inadecuada al fluoruro si tienen los siguientes perfiles (52,55,66,88,105):

  • No uso diario de crema dental fluorada (menos 2 veces al día)
  • Para los niños: el cepillado dental con crema dental no fluorada

Concentración de crema dental fluorada menor a 1000 ppm de fluoruro.

11- Superfices radiculares expuestas

El aumento del riesgo de caries radicular se asocia con el número de superficies radiculares expuestas. El nivel de evidencia que apoya la relación causal entre la caries radicular y las superficies radiculares expuestas está respaldado por una revisión sistemática y un pequeño número de estudios de casos y controles y de cohortes (137-141)

12- Aparatología que puede aumentar el desarrollo de la biopelícula

El aumento del riesgo de caries se asocia con el uso de aparatos orales incluyendo protesis parciales. El nivel de evidencia que apoya la relación causal entre el uso de los aparatos orales y un mayor riesgo de caries se basa en un pequeño número de estudios de casos y controles o de cohortes, así como opiniones de expertos (142-148)

Lista para evaluar el riesgo de caries

Nombre:                                                                                                 Edad: 

Fecha de revisión:

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(Indique con una cruz)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Hábito dietético:            
  • Momentos de azúcar  entre comidas > 3
           
  • Momento de ingestas de bebidas y comidas con contenido ácido > 4  en 24 horas
           
Exposición al fluoruro:            
  • Pasta dental fluorada
           
  • Otros suplementos fluorados
           
Experiencia de caries:            
  • Caries activas
           
  • Caries detenidas
           
  • Obturaciones
           
Afección periodontal:            
  • Gingivitis
           
  • Raíces expuestas por retracción de encías.
           
  • Presencia de lesión de furca
           
  • Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal: > 3 o 4
           
Mal posición dentaria:            
Exodoncias prematuras:            
Placa bacteriana:            
  • Índice de O´Leary >20%
           
  • Índice oclusal de placa =>2
           
Saliva:            
  • Menor secresión salival
           
  • Espesa y adherente
           
Altos niveles de streptococos mutans y lactobacilo            
Presencia de erosión:            
Bruxismo con exposición dentinaria:            
Portador de dispositivo protético intraoral:            
Tabaquismo:            
Etilismo:            
Enfermedad sistémica que modifica hábitos dietéticos  y/o volumen salival:            

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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Septiembre 2018