Salud Dental Para Todos

 

Tratamiento de caries  minimamente invasivo

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

La ventaja de este procedimiento es solo eliminar el tejido lesionado por caries y no debilitar el diente en el tallado por retención y conveniencia que se realiza, cuando esta lesión es tratada para ser obturada con amalgama.
La restauración realizada con un sellador  de puntos y fisuras se indica principalmente en las superficies oclusales de molares y premolares permanentes y también puede indicarse para los molares primarios. Ellos son muy apropiados cuando la cavidad preparada es un hoyo o una hendidura  pequeña y discreta. Se restaurarían las cavidades más grandes más apropiadamente con amalgama o con una resina compuesta para dientes posteriores.

Es difícil cuantificar lo que constituye una cavidad pequeña y discreta. Pero sabemos que la cavidad no debe abarcar los puntos de contacto de cierre y estabilizadores.

El diagnóstico de caries oclusal

El diagnóstico temprano de caries oclusal  representa uno de los desafíos mayores para el odontólogo en su práctica diaria. . Mientras se descubren fácilmente  las lesiones cavitadas, son las lesiones  pequeñas las más difíciles de diagnosticar. El diagnóstico puede involucrar el uso de sonda, el aspecto visual, la transilumnación por fibra óptica y el examen radiográfico.

El examen visual debe emprenderse con los dientes completamente secos y con una buena iluminación.  El uso de amplificación de imagen también puede ayudar en el diagnóstico. El uso de una sonda o explorador  se restringe al levantamiento de placa y detritos de comida. No deben sondearse las lesiones debido a que esta maniobra puede generar una cavidad.

El diente al lavarse y secarse con la jeringa triple deja expuesto esmalte blanquecino escarchado o opaco que delata un proceso de desmineralización., debido a que el agua se evapora de los microporos. Ver círculos rojos

Codificación de caries según criterio ICDAS y tratamiento propuesto con criterio conservador de la estructura dental

Código 1

Código 2

Código 3

Código 4

Código 5

Barniz fluorado / sellador

Sellador / resina flow

Resina compuesta  condensable y base cavitaria

Tratamiento preventivo

Tratamiento mínimamente invasivo

Tratamiento convencional

Una mancha oscura de dentina que se observa a través del esmalte intacto,  adyacente a la fosa y reborde marginal,  indica la presencia de desmineralización. (Imagen 0229)  

Las Radiografías Bite-Wing son un pre-requisito cuando se considera una restauración con sellador. Éstos no deben mostrar evidencia de caries interproximal que pueden indicar que una restauración deba ser  más extensa. Debe ser considerado que el tamaño real de la lesión es normalmente más grande que la imagen radiográfica. La Transiluminación  también puede ser un beneficio para el diagnóstico de caries oclusal y caries interproximal. Ver ICCMS

 El éxito de las  restauraciones con sellador

Uno de los mayores problemas cuando es considerado las proporciones de éxito de restauraciones con selladores es la variación que hay entre las técnicas y los materiales utilizados.  Hay también pocos estudios que comparan las restauraciones con amalgama y selladores.

Los  estudios en tiempo corto  indican un grado alto de éxito para la restauración con selladores.  Los estudios más largos parecen indicar que ese éxito es menos predecible (However.et al)  Para la comparación directa de la restauración con sellador es necesario definir el éxito como 100% retención y ningún caries presente en el diente. Sin embargo, presentando los estudios de esta manera pueden dar un cuadro engañoso y es necesario considerar varios estudios con más detalle.

Mertz-Fairhust et al. Informó que un estudio de 9 años comparando tres tipos de restauraciones:  amalgamas convencionales, amalgamas con sellador  y sellador.  Ver grafico derecha.

Lo que es particularmente  interesante es que se pusieron las restauraciones encima de las lesiones de caries después de la preparación mínima y que las lesiones cariosas  no progresaron bajo las restauraciones selladas intactas. La actuación clínica del sellador era superior a la  restauración convencional de amalgama en cavidades pequeñas.

Material Retención en % Caries en %
Sellador 82% 16%
Amalgamas con sellador 41% -
Resina compuesta con selladores 28% -

En un estudio de Welbury et al.  comparó  restauraciones pequeñas con sellador,  con  restauraciones de amalgama en 5 años. Mientras se retuvieron sólo 26% de las restauraciones con sellador  y solo se observaron 2% de caries asociadas a la restauración. No había ninguna diferencia significante en el tiempo de supervivencia de la amalgama y restauraciones con sellador. Y también se halló en este estudio que había una media del 25% en la superficie oclusal que ocupaba las amalgamas en los dientes contra un 5% de la superficie oclusal de los selladores.

El et de Houpt et al. en un estudio de  9 años ha demostrado que 54% de restauraciones con selladores se encontraba en función y solo 25% había tenido una pérdida parcial y en ella no había caries oclusal.

El acuerdo general de los estudios es por lo menos que las amalgamas y los selladores en cavidades pequeñas tienen las misma perfomance en un tiempo de 5 años, y que en cavidades mínimas los selladores conservan más el tejido dental que las amalgamas. También está claro que la longevidad de la restauración con sellador es dependiente de una técnica mas laboriosa por parte del profesional..

Si la técnica adecuada para el sellador garantiza una mejor retención, entonces una caries recurrente o progresión a caries debajo del sellador es despreciable. Esto es consistente con los estudios de progresión de caries debajo del sellador en fosas y fisuras que tienen caries.

Por consiguiente si una restauración con sellador  se realiza en un diente, es deber del profesional utilizar una técnica de aplicación correcta para asegurar la máxima retención, y debe ser reparado o reemplazado si es necesario para minimizar el daño al tejido dental.  Además deben tomarse las radiografías  bite-wing a los intervalos apropiados para verificar que no hay ninguna progresión de caries extensa.

Existen varias técnicas restaurativas que utilizan selladores:

  1. Utiliza el sellador
    1. Debe limpiar con una brochita y polvo de piedra pómez y agua, la superficie a grabar con ácido fosfórico al 30 %.
    2. Grabe con el ácido 30 a 40 segundos, lave y seque hasta tener el color blanco tiza del grabado de esmalte.
    3. Coloque con  el agente de enlace, deje actuar 20 segundos seque y polimerice según indique el fabricante.
    4. Agregue el material sellador a la superficies a sellar sin introducir burbujas, polimerice según indique el fabricante.
  2. Utiliza el agente de enlace, sellador,   y una resina  flow.
    1. La  técnica es similar a la anterior pero se realiza una apertura con fresa redonda de 1/4  con alta velocidad y rocio con agua.  Se obtura con agente de enlace sellador y resina flow.
  3. Utiliza un agente de enlace, un sellador y un ionómero vitreo.
    1. El ionómero se utiliza como sustituto de la dentaina,. debe prepararse según indique el fabricante.
    2. Una vez endurecido el ionómero vítreo, grabar con ácido ortofosfórico por 40 segundos, lavar con agua y secar con jeringa triple.
    3. Aplicar el agente de enlace y el sellador ó la resina fluida.: Ver sellador y agente de enlace.
  4. Utiliza un agente de enlace, un sellador  y una resina condensable  (en cavidad profunda solemos realizar protección pulpar indirecta)

El ionómero vítreo es utilizado como dentina artificial para rellenar el esmalte socavado, y no debe llegar al borde cavo superficial. El uso de ionómero  puede conferir las ventajas de una unión química con el sellador y la dentina previniendo la microfiltración y descargando  fluoruro.

Los composites fluidos puede demostrar ser beneficioso restaurando las cavidades en que el acceso es restringido, como cuando se usa  una fresa de 1/4  ó la técnica química para remover caries.  However et al.  las propiedades físicas de este material es  inferior a los compuestos convencionales y ellos parecerían impropios para las cavidades posteriores más grandes o donde hay contactos oclusales antagonistas.

Conclusiones

Aunque el éxito de las resinas compuestas posteriores más grandes parece ser inferior al éxito de la  amalgama. Las restauraciones con selladores en cavidades pequeñas mejoran la perfomance de la amalgama debido a que elimina menos tejido dental sano.

Los problemas de la microfiltración marginal pueden ser superados por una correcta técnica de aislamiento del campo, una correcta técnica de fotopolimerización en capas y el uso del ionómero vítreo para una adhesión optima a la dentina.

El procedimiento clínico

Sellador en Código 3 de ICDAS.

 Defecto de reborde marginal de la amalgama menor a 0,5 mm de ancho Grabado con oxido de aluminio 50 micrones a una presión de 60 libras por pulgada cuadrada para la limpieza de detritus

Grabado con ácido ortofosforico al 37% durante 30 segundos

 

Aspecto del patrón de grabado ácido

Sellado de la fosa y defecto de la amalgama con sellador transparente de fotocurado    

Agente de enlace, sellador y resina fluida  en Código 4 de ICDAS.

Lesión código 4

Apertura y grabado con acido ortofosforico Agente de enlace y sellador

 

Resina fluida en la cavidad

Resina fluida en los demás surcos código 2  

Agente de enlace, sellador y resina fluida  en hipolasia de esmalte, con lesión cariosa superficial (Código 3)

Hipolpasia

Microabrasión y grabado ácido Obtruado con agente de enlace, sellador y resina fluida
 

Agente de enlace, sellador y resina condensable de fotocurado y base cavitaria en Código 4 de ICDAS.

Caries en distal de 1º premolar

Tallado de la cavidad eliminando tejido cariado y matrizado posterior

Aplicaación compuesto calcico fraguable y grabado con acido

Agente de enlace, sellador  y obturación en finas capas resina compuesta.  Chequeo oclusal

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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014