Salud Dental Para Todos

 

Ionómeros vítreos

Clasificación basada en el uso clínico:
  • Tipo I: Cemento para fijación
  • Tipo II: Para restauraciones
  • Tipo III: Revestimientos y bases cavitarias
  • Tipo IV: Selladores de fisuras
  • Tipo V: Cementos de ortodoncia
  • Tipo VI: Construcción ó reconstrucción de muñones dentales
  • Tipo VII: Liberación de floruro
  • Tipo VIII: TAR (Técnica de Restauración Atraumática)
  • Tipo IX: Para dientes deciduos

 

Ionómero vítreo convencional (autofraguado)

Ionómero vitreo en caapsulas (autofraguado y fotocurado)

Ionómero vitreo de fotocurado

Estos ionómeros de vidrio son utilizados en la clínica regularmete como:  Cemento para fijación de coronas, incrustaciones  y puentes convencionales.  Restauraciones tipo I (cavidades pequeñas)  III y V, revestimientos y bases cavitarias en dientes permanentes. Cementado de bandas para ortodoncia  y restauración de dientes deciduos en cavidades tipo I, III y V

Composición:

Están compuestos fundamentalmente por óxido de silicio, óxido de aluminio, fluoruros de calcio, aluminio y sodio, más fosfato de aluminio, mientras que el líquido es una solución acuosa de ácido poliacrílico itacónico y ácido tartárico. Su estructura guarda similitud con los cementos de silicato, pues al mezclarlos se produce una reacción de gelificación estructurándose una matriz en forma de gel donde se mantienen las partículas unidas sin reaccionar.
Algunos fabricantes presentan una versión donde todos los componentes se encuentran en el polvo, al que se le adiciona agua, lo que no varia su estructura sino solamente su forma, y en ella se mantienen inalterables la concentración y proporciones de sus componentes.

 

Adhesión

Mecanismo de adhesividad: Sobre este mecanismo se ha emitido diversas teorías, de ellas la más reconocida es la bio-física-química, que plantea, la unión química de los radicales carboxílicos con los iones de calcio existentes en el esmalte, dentina y cemento, y que al igual que las resinas compuestas la infiltración del material en las micro-retenciones producidas por la acción de un acondicionador en la superficie del esmalte y la dentina, con la particularidad de que, la dentina no debemos resecarla, pues las bandas de colágeno que forman parte de dicho tejido y conforman la pared de los canalículos dentinales, se colapsan y los bloquean. Esto es de vital importancia, pues como la dentina posee un 25% de agua dentro de sus componentes y los ionómeros son hidrófilos, la conservación del tenor normal de humedad en el tejido facilita su infiltración a planos más profundos de la capa superficial de la dentina.

La adhesividad depende de  varios factores de manipulación y de inserción del ionómero, en tal sentido el tiempo de espatulado o mezcla del material y el momento de su inserción resultan cruciales. El ionómero debe prepararse en no más de 20 o 30 segundos y aplicarse en la preparación dentaria inmediatamente. De no ser así el líquido comienza a reaccionar con el polvo con la consiguiente menor disponibilidad de grupos carboxílicos adhesivos. Por eso la mezcla debe hacerse rápida  y la inserción inmediata.

La adhesividad de los ionómeros puede incrementarse notablemente si antes de su inserción sobre el tejido dentario éste se puede tratar con sustancias que mejoren la adaptación y por consiguiente la adhesión.

Para los ionómeros convencionales el uso de soluciones de ácidos poliacrílicos entre el 10 y el 25%. Estas soluciones se aplican con una torunda de algodón o con un pincel durante 30 segundos y luego se lava y se seca la preparación. La acción del ácido poliacrílico permitirá eliminar el barro dentinario, limpiar la preparación  e impregnar los tejidos dentinarios, lo que luego facilitará la adaptación.

Para los ionómeros modificados con resinas suele incorporar alguna sustancia de “primer” para aplicar antes del cemento si bien su composición puede variar, suelen estar constituídos por ácido poliacrílico y una resina hidrófila.

Propiedades mecánicas

  • Resistencia a la abrasión: Se considera que los ionómeros convencionales tienen baja resistencia a la abrasión y que los modificados con resinas poseen una mayor resistencia al desgaste, pero están por debajo de la resinas microhibridas condensables.

  • Módulo elástico: Es similar a la dentina y por ello son ideales para relleno del esmalte socavado o como base cavitaria. reemplaza en forma satisfactoria la dentina perdida.

  • Tallado del inómero vitreo: En virtud de que parte de su composición es un vidrio, debe relizarse el tallado y el pulido con puntas de diamante con refrigeración acuosa; dado que las fresas para terminación suelen desgarrar el vidrio de su matriz, aumentando la porosidad y pigmentación.

Indicación clínica:

  • Como material de restauración en clase III y V: Cuando se desarrollaron los ionómeros vitreos en 1972 la indicación clínica específica de estos cementos eran la restauración de las lesiones cervicales cariosas y no cariosas (Abrasión y erosión)

El ionómero vitreo es el material de elección para la restauración de las lesiones del cemento radicular. Por sus características estructurales el cemento radicular no puede ser biselado ni grabado con ácido para las técnicas de restauración con resinas reforzadas por lo que lo ionómeros resultan ideales en función de su adhesividad, su liberación de fluoruros, sus propiedades mecánica y su compatibilidad biológica.

  • Como base intermedia de cavidades: Los ionómeros de vidrio constituyen uno de los últimos materiales incorporados como bases intermedias. El líquido es una suspensión acuosa de ácido poliacrílico y el polvo esta compuesto básicamente por un silicato alumínico. También existe en forma de polvo que se une a unas gotas de agua destilada. Tiene buena tolerancia biológica, acción adhesiva a la dentina y al esmalte, buenas propiedades mecánicas y permite ser grabado.

    • Indicaciones:
      • Como base intermedia en todo tipo de cavidades superficiales.
      • Como fondo en todo tipo de cavidades profundas, previa colocación de base intermedia de hidróxido de calcio.
      • Sustituyendo la dentina perdida donde el esmalte este socavado en cavidades muy extensas y profundas.
    • Contraindicaciones:
      •  Utilización directa sobre paredes axiales y/o pulpares en cavidades profundas.
    • Técnica operatoria:
      •  Aislamiento del campo operatorio.
      •  Secado superficial de la cavidad, no resecar.
      •  Como base intermedia en cavidades superficiales colocar una capa de 0.5 mm. de grosor para las paredes axial y/o pulpar de las preparaciones cavitarias, dejando las paredes laterales sin restos de material.
      •  Como base intermedia en cavidades profundas, se colocará una capa de 0.5- 1 mm de grosor, siempre que previamente se haya colocado una sub-base de hidróxido de calcio de 0.5 mm de grosor para las paredes axial y/o pulpar de todas las cavidades.
      •  Como sustituto de dentina, puede ser colocado en paredes laterales socavadas y posteriormente obturar con compuestos adhesivos.
      •  En todos los casos donde se vaya a restaurar con compuestos adhesivos, el ionómero podrá ser grabado durante un tiempo de 15 segundos.

     

  • Como material de obturación definitiva de una superficie o sustituto de la dentina en esmalte socavado: Desde hace más de dos décadas aparecen en el mercado los cementos ionómeros de vidrio. Estos cementos han pasado un proceso de perfeccionamiento y adecuaciones a las técnicas de la odontología  moderna, que no solo pondera cualidades externas, sino que obliga a que los materiales cumplan con condiciones de seguridad y sean avalados por minuciosas investigaciones y certificaciones.
    En un principio estos cementos fueron propuestos como obturantes alternativos a las resinas compuestas, además, de otros usos múltiples, pero su verdadero auge se produjo a partir del planteamiento no competitivo, sino complementario con los compuestos adhesivos, ya que poseen propiedades únicas que los distinguen; de estas las más significativas son:
    • Son biológicamente más compatibles y activos que las resinas compuestas y mantienen un permanente intercambio de flúor con el diente, haciéndolo menos proclive a las caries secundarias.
    •  Su capacidad de adhesividad al cemento, la dentina y el esmalte, así como a elementos metálicos.
    •  Al ser grabados se producen en su superficie micro-retenciones similares a las que se producen en el esmalte.
    •  No provoca reacciones pulpares significativas.
    •  Posee baja acidez y solubilidad a los fluidos bucales.
  • Obturante temporal y/o provisional de dientes permanentes

Contraindicaciones:

  • En restauraciones complejas
Formas de presentación y forma de polimerización
  • Polvo – agua Autofraguado
  • Polvo – líquido (muy denso) Autofraguado
  • Polvo ó pasta  y fluidos Fotopolimerizables
  • Y  en capsulas pre-dosificadas de auto y fotocurado. Que deben ser mezcladas por medio de un amalgamador. Ver imagen derecha

Importante: en las versiones del producto donde el agua la suministramos nosotros, debemos utilizar agua destilada estéril, nunca solución fisiológica.

Instrumental y materiales para la preparación y modelación:
  • Condensadores lisos de  plástico o metálico,
  • Para las capsulas se usa una pinza ad hoc, para inyectar el material dentro de la cavidad. Ver imagen derecha
  • banda plástica para el  portamatríz,
  • piedras de diamante para turbina y contrángulo,
  • discos y bandas plásticas abrasivas, gomas y cepillos de pulir, pasta profiláctica o piedra pómez.

 

Tiempo de trabajo

Se establece un plazo de 6-8 minutos desde el inicio de la mezcla, tiempo de fraguado es menor en los  materiales tipo I que el tipo II. El fraguado o gelación puede ser frenado cuando el cemento se mezcla en una loseta fría, pero esta técnica tiene un efecto adverso sobre la resistencia.

  • TIPO I:  5 a7 minutos a 23ºC

  • TIPO II:  10 minutos a 23ºC

Técnica operatoria:

  • Aislamiento absoluto del campo operatorio.
  • Lavar abundantemente y secado superficial.
  • Colocación de banda y cuña o portamatríz y cuña en cavidades próximales.
  • En cavidades profundas condensar por capas y si el material es fotopolimerizable, aplicar la luz después de cada capa.
  • El rebajado de los excesos se realiza después de 7 minutos en las autopolimerizables para que haya concluido la gelificación. y se realiza con hojas de bisturí (modelación)
  • El pulido se realiza después de 24 horas de colocado el material, en las autopolimerizables, con discos y tiras de pulir, gomas y cepillos, con pulimento o pasta profiláctica. Sin recalentar.

Espesor de película

El espesor de la película es similar o menor que la del cemento de fosfato de zinc y es adecuado para la cementación

Estética

Los cementos de ionómero de vidrio son del color del diente y está disponible en diferentes tonalidades. A pesar de la adición de resina en los materiales modificados ha mejorado aún más su transparencia, siguen siendo más bien opacos y no tienen la estética de la resinas microhibridas. Además, el acabado de la superficie no suele ser tan bueno. El color de los materiales modificados con resina se ha informado que varían en función del acabado y pulido utilizado. También existen posibilidades de cambio de color del cuerpo y aumento de tinción de la superficie a causa de sus monómeros hidrofílicos y la polimerización incompleta. Sin embargo, la demanda de estética en la dentición primaria es generalmente más baja que en la dentición permanente

Sensibilidad al agua, solubilidad y desintegración

Al igual que los silicatos solubilidad inicial es alta (0,4%) debido a la lixiviación de los productos intermedios. La reacción de fraguado completa se lleva a cabo en 24 horas  el cemento debe ser protegido de la saliva en la boca durante este período. los IV son también más resistentes al ataque de ácidos orgánicos.

La restauraciones con este material son difíciles de manipular dado que durante la reacción de fraguado o gelación son sensibles a la humedad por los proceso de  imbibición y sinéresis. Aunque se creía que la aparición de la polimerización de la resina en los materiales modificados reduce la sensibilidad temprana a la humedad, los estudios han demostrado que las propiedades de los materiales ha cambiado notablemente con la exposición a la humedad. Si es necesario colocar una cubierta protectora sobre las restauraciones de resina modificada de ionómero de vidrio sigue siendo polémico.

Adaptación y filtración marginal

El coeficiente de expansión térmica de los cementos de ionómero de vidrio es similar a la de los tejidos dentales duros y ha sido citado como una razón importante para la buena  adaptación de  los  margenes  de las restauraciones.

A pesar de la resistencia al cizallamiento de los cementos de ionómero de vidrio no se acerca a la del agente de enlace utilizado en los procesos de unión dentina-resina.

Las restauraciones de ionómero de vidrio colocadas en las cavidades del cuello son muy duraderas. Sin embargo, persiste la microfiltración en los márgenes. Un estudio in vitro ha demostrado que los cementos de ionómero de vidrio fueron menos confiables en el sellado del esmalte que la resina compuesta

También se logró eliminar la penetración del colorante en los márgenes gingivales. Aunque modificados con resina los cementos muestran una mayor resistencia de unión de los tejidos dentales duros que los materiales convencionales, perro presentan resultados variables en las pruebas de microfiltración.

No todos los ionomeros modificados con resina presentan un mejor sellado marginal que sus contraparte convencionales.  Esto puede ser en parte debido a su coeficiente de expansión térmica  que es mayor que los materiales convencionales, aunque mucho menos que el compuesto de resinas. La controversia también existe en cuanto a si la leve contracción de polimerización es lo suficientemente importantes como para alterar el sellado marginal

Biocompatibilidad

La biocompatibilidad de los cementos de ionómero de vidrio es muy importante debido a que necesitan estar en contacto directo con el esmalte y la dentina para que la adhesión química suceda.. En un estudio in vitro,  el IV recién mezclado resultó ser citotóxico, pero el cemento fraguado no tuvo ningún efecto sobre los cultivos celulares.

En otro estudio, la respuesta pulpar a los IV en premolares humanos  libres de caries donde se realizaron las respectivas exodoncias por motivos ortodónticos  Los resultados mostraron que a pesar que el IV ha causado una mayor respuesta inflamatoria que el cemento de óxido de zinc eugenol, la inflamación se resolvió espontáneamente, sin aumento de la formación de dentina secundaria.

Se ha expresado preocupación con respecto a la biocompatibilidad de los materiales modificados con resina, ya que contienen grupos insaturados. Un estudio de cultivos celulares revelaron  una pobre biocompatibilidad con IV modificados con resina. Por el contrario, Cox y otros, demostraron que una resina modificada con cemento de ionómero de vidrio no deteriora la cicatrización de la pulpa cuando se coloca en pulpas expuestas. Como resultado de esta incertidumbre, el uso de materiales modificados con resina en cavidades profundas sin forro probablemente no sea recomendable.

El éxito clínio en molares temporarios

Ensayos clínicos que investigan la longevidad de las restauraciones de ionómero de vidrio en los molares primarios son en su mayoría estudios a corto plazo de menos de tres años.

Las tasas de supervivencia más larga para las restauraciones de ionómero de vidrio se encuentran en zonas de baja tensión como de clase III y restauraciones de clase V. En un estudio inicial, Vlietstra y otros informaron que el 75% de las restauraciones de ionómero de vidrio convencional en molares primarios estaban intactos después de un año, y que la adaptación del margen, el contorno y acabado de la superficie eran satisfactorios.

El mayor estudio clínico ha sido llevado a cabo con restauraciones de ionómero de vidrio convencionales y  amalgamas en molares temporales. A pesar de que se  informó que no hubo diferencia significativa en las tasas de fracaso general después de dos años, el seguimiento de las restauraciones  hasta los cinco años mostraron que las restauraciones de IV había tenido una supervivencia. La importancia a largo plazo de los estudios clínicos no deben pasarse por alto.

Otros ensayos a corto plazo también muestran bajas tasas de éxito de las restauraciones de ionómero de vidrio convencional en molares primarios. Ostlund y otros en comparación restauraciones de Clase II de la amalgama, composite de resina y cemento de ionómero de vidrio en molares primarios y reportó una alta tasa de fracaso para el IV  de 60% después de un año. En contraste, las tasas de fracaso de las restauraciones de amalgama y resina compuesta, 8%  y 16% respectivamente.

Fuks y otros comparó el rendimiento clínico del IV  con amalgama en restauraciones de clase II en molares temporales. Sólo nueve de 101 restauraciones de IV reunieron todos los criterios de calidad después de un año, mientras que el 90% de las restauraciones de amalgama, reunieron todos los criterios de evaluación después de tres años.

Papathanasiou y otros investigaron el tiempo de supervivencia media de los diferentes tipos de restauraciones en molares primarios y encontraron que el tiempo medio de supervivencia para las restauraciones de IV  fue de sólo 12 meses en comparación con más de cinco años para las coronas de acero inoxidable y las restauraciones de amalgama.
En un reciente estudio, la mediana de supervivencia de las restauraciones Clase II de IV en los molares primarios también se informó a ser significativamente menor que la de las restauraciones de amalgama. Los resultados de estos estudios indican que el  IV  convencional no es una alternativa adecuada a la amalgama en la restauración de molares primarios, a menos que los dientes se exfolien en 1 o 2 años.

A corto plazo los estudios clínicos han demostrado que el rendimiento de restauraciones de clase II  con  Cermet (ionomero vitreo con plata sinterizada)  en molares primarios es significativamente peor que los materiales convencionales. Aunque Hickel y Voss  no encontró diferencias significativas en las tasas de fracaso acumulado entre Cermet y las restauraciones de amalgama en molares temporales, encontraron que la pérdida de forma anatómica fue más severa con el Cerment, concluyendo que la amalgama debe ser preferida en restauraciones oclusales  con estrés oclusal.

Puede ser útil indicar los IV en la dentición temporal que a los dos años máximo procede el recambio de la pieza dental, o en clase  I, III, pequeñas y pequeñas cavidades de clase II  que no sufran estrés oclusal. En cavidades más grandes y cuando el servicio de las restauración es mayor a dos años, la indicación es una restauración de amalgama ó una corona forjada de acero inoxidable.

Efecto anticaries a través de la liberación del floruro

El fluoruro es liberado del polvo de vidrio en el momento de la mezcla y se encuentra libre dentro de la matriz. Por lo tanto, puede ser liberado sin afectar las propiedades físicas del cemento. Ya que también se pueden tomar en el cemento durante el tratamiento con flúor tópico y liberado de nuevo, el cemento puede actuar como un reservorio de fluoruro durante un período relativamente largo. Como resultado, se ha sugerido que los cementos de ionómero de vidrio son anticaries.

Esta hipótesis es apoyada por algunos estudios in vitro utilizando un modelo de caries artificial en el que han sufrido menos descalcificación  en las cavidades restauradas con cemento de ionómero de vidrio.

La cantidad de liberación de flúor constante no difiere mucho entre las marcas comerciales de los IV. La liberación de flúor de algunos materiales de resina modificada es por lo menos lo mismo que los materiales convencionales, sino que varía entre los diferentes productos comerciales. Sin embargo, la cantidad crítica de fluoruro liberado de una restauración que se requiere para ser eficaz en la inhibición de la caries no ha sido aún establecida.

A pesar de la constante liberación de flúor de las restauraciones de ionómero de vidrio, los resultados de los estudios clínicos no son tan prometedores. Kaurich y otras investigaciones de ionómero de vidrio en comparación restauraciones de resina compuesta, en un año;  concluyó que había poca ventaja clínica en el uso  del IV.

Como agente de cementación

El IV de cementación es excelente para la cementación permanente de coronas, puentes, carillas e incrustaciones. Puede ser usado como revestimiento en materiales compuestos. Tiene una buena transparencia y color amarillo universal, una muy buena resistencia a la compresión. Libera iones de flúor y reduce la sensibilidad dentaria en muñones vitales,  produciendo la protección de la pulpa y el aislamiento.

Se reduce la incidencia de micro-filtración cuando se usa para el cementado de incrustaciones onlays. Es fácil de mezclar con buenas propiedades de flujo. Fragua en forma rápida, con poco espesor de película y tiene baja viscosidad. Una vez fraguado su pH es neutro. Se utiliza para la cementación de bandas de ortodoncia

Como sellador de puntos y fisuras

Otro uso de los cementos de ionómero de vidrio es como selladores de fosas y  fisuras. El material se mezcla hasta obtener una consistencia más fluida para permitir el flujo en las profundidades de las fosas y fisuras de los dientes posteriores. Para una buena penetración en las fosas y fisuras el ancho de las mismas debe ser de más de 100μ  de ancho. Las partículas de vidrio grande de cemento impide una adecuada penetración de las fisuras, por tal motivo se suele usar una fresa de carburo de tugsteno de 1/4 para abrir la fosa o fisura. Con esto se logra la penetración del sellador de IV y una mayor retención. "El sellador de IV solo debe ser utilizado sino es posible utilizar los selladores de resina con grabado ácido"

Bibliografía:

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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014