¿Qué es la instrumentación biomecánica en la terapia periodontal?

La instrumentación biomecánica son todos aquellos procedimientos que se realizan sobre la superficie de la raíz dental  para eliminar los depósitos de placa bacteriana,  tártaro y  cemento infectado, con el propósito de erradicar la infección y producir la cicatrización de los tejidos periodontales.

Acciones de istrumentación: 

• Destartraje: Es la instrumentación de la corona y de la superficie radicular del diente cuyo objetivo es la remoción de la placa bacteriana, el tártaro y las manchas depositadas sobre estas estructuras. 
• Alisado radicular: Es un procedimiento de tratamiento definitivo destinado a la instrumentación de la superficie radicular que permite la remoción de cemento o dentina que se encuentra rugosa, impregnada con tártaro, o contaminada con toxinas o microorganismos.(cemento infectado)
• Curetaje: Eliminación del tejido de granulación, para facilitar una cicatrización por primera intención.

¿Por qué instrumentar?

Porque es la única forma efectiva que permite la eliminación del cemento y dentina  infectada que produce las enfermedad periodontal, y de esta manera resolver la inflamación y favorecer la cicatrización de los tejidos periodontales.

¿Con qué instrumentar?

Entre los instrumentos manuales, las curetas son los más utilizados. Con las curetas es posible efectuar las acciones de destartraje, debridamiento y alisado radicular.

Existen en el mercado dos tipos de curetas, las Universales (Mc Call, Columbia) que presentan dos extremos activos y por lo tanto permite instrumentar múltiples localizaciones y piezas dentarias, es decir capaces de adaptarse a todas las superficies radiculares y las curetas de  Gracey que presentan un sólo extremo activo y son específicas para determinadas superficies radiculares.

Características de la curetas universales:

• Poseen dos bordes activos.

• Tienen un ángulo de corte de 90º 

• Su diseño no permite una correcta adaptación a la superficie radicular 

Características de la curetas de Gracey:

Las diseñó el Dr. Clayton H. Gracey, de Michigan, Estados Unidos, a mediados de 1930.  Tienen las siguientes caracteristicas: 

• Son específicas para zonas determinadas del arco dentario. 
• Sólo se emplea un borde cortante en cada hoja, 
• Tienen un ángulo de corte de 70º. 
• La hoja se curva en dos planos. 
• Su diseño permite una mejor adaptación a la superficie radicular. 

Cada una de estas características influencia directamente la manera en cómo se emplean las curetas Gracey, y es preciso analizarlas por separado.

La Curetas Tipo Gracey presentan la siguiente nomenclatura :  1 - 2 , 3 - 4  Dientes anteriores.  5 - 6  Dientes anteriores y premolares  7 - 8 , 9 - 10  Caras libres dientes posteriores.  11 - 12  Caras mesiales dientes posteriores.  13 - 14  Caras distales dientes posteriores.  15 - 16  Es una modificación de la cureta 11-12, que consiste en una hoja 11-12 con cuello de cureta 13-14 Para mesial de dientes posteriores.  17 - 18 Es una modificación de la cureta 13-14, el cuello es 3 mm más largo con una más acentuada angulación. Ver gráfico

Curetas de cuello extendido ó llamadas en inglés After five.

Son una modificación de las curetas standard tipo Gracey y presentan la extensión del cuello en 3 mm, diseñadas para facilitar el pulido radicular en sacos periodontales de profundidad mayor de 5 mm.

Existen disponibles en el mercado curetas cuello extendido, de todos los tipos de curetas standard tipo Gracey (desde la 1 - 2 hasta la 13 - 14) excepto el tipo 9 - 10. 

Curetas mini hoja ó curetas mini five.

Son modificaciones de las curetas after five, presentan una extensión del cuello en 3 mm, pero además tiene la mitad de la extensión de la hoja de una cureta standard. Este tipo de curetas son diseñadas para facilitar el pulido radicular, logrando mayor acceso y adaptabilidad de la cureta a la superficie radicular. Existen disponibles en el mercado curetas mini hoja, en todos los tipos de curetas standard tipo Gracey (desde la 1 - 2 hasta la 13 - 14) excepto el tipo 9-10.

Curetas tipo Gracey curvette

¿Como instrumentar?

Apoyos y fuerzas:

 El uso de apoyos durante la instrumentación mecánica en Periodoncia es fundamental, básicamente es necesario aplicar un instrumento en forma estable, con una fuerza apropiada durante un recorrido repetido varias veces, sobre una superficie cóncavo - convexa.  El clínico intenta mantener la presión constante sobre el instrumento durante todo el trayecto del borde cortante adaptado a la superficie radicular. 

Para facilitar esto, se utilizan apoyos adicionales al contacto del instrumento sobre el diente. Estos apoyos pueden ser intraorales y extraorales. 

Apoyos intraorales:

Son todos aquellos apoyos sobre estructuras ubicadas en el interior de la boca. Puede tratarse de superficies dentarias, uno o varios dedos que a su vez estén apoyados sobre dientes o sobre los maxilares a través de los tejidos blandos. Sin duda los apoyos más estables intraorales son los apoyos dentarios digitales, es decir las yemas de los dedos se apoyan sobre superficies dentarias. Sin embargo, a pesar de presentar una apropiada estabilidad, sobretodo durante los movimientos finos, no permiten la aplicación de fuerzas de magnitud. Permiten realizar un trayecto más o menos corto de instrumentación, el el brazo de palanca es relativamente corto, por lo que se debe realizar un gran esfuerzo para instrumentar enérgicamente una superficie.

Debido a la cercanía entre el apoyo y el punto de aplicación de la fuerza, puede tenerse un buen control sobre las fuerzas aplicadas.

Apoyos extraorales:

El uso de apoyos extraorales significa utilizar superficies faciales como apoyos o dedos ubicados sobre estructuras faciales. Permiten ejercer fuerzas de gran magnitud, debido a que el brazo de palanca es mayor que en el caso de los apoyos intraorales, pero es más difícil estabilizar los movimientos con apoyos extraorales.

 

Para su uso se va a tomar la cureta con la toma de lapicera modificada y se procederá a identificar el borde cortante que se desea utilizar. La adaptación del instrumental sobre la superficie del diente se realiza observando que el tallo debe estar paralelo a la superficie a tratar. La angulación es de 0°, una vez que se llega al fondo de la bolsa (A) el borde cortante se abre hasta  90º (B)  45° (C) y (D) angulación equivocada para el raspado y alisado radicular, ángulo correcto para el curetaje gingival. Movimientos básicos de raspaje y curetaje radicular (A) Vertical (B) Oblicuo (C) Horizontal Observe en la foto inferior la correcta ubicación de la hoja de la cureta en la superficie dental.

La hoja de una cureta Gracey se encuentra correctamente aplicada cuando el filo inferior se apoya contra el diente y el vástago terminal está paralelo a la superficie dental que se desea limpiar. Aplique una presión lateral contra el diente (raíz) y empuje hacia arriba, manteniendo el vástago paralelo al eje mayor del diente o superficie de la raíz. (ver gráfico derecha)

Tipo de cureta Gracey Diseño y diámetro del vástago Longitud de la hoja Ancho de la hoja Diseños disponibles Estándar (acabado) SGnº /nº Estándar Estándar Estándar 1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 9/10, 11/12, 15/16, 13/14, 17/18* Rígido SGRnº /nº R Diseño estándar, diámetro mayor del vástago Estándar Estándar 1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 9/10, 11/12, 15/16, 13/14, 17/18* After Five SRPGnº /nº Vástago terminal más largo, diámetro estándar Estándar Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 15/16, 13/14 After Five rígido SRPGnº /nº R Vástago terminal más largo, diámetro aumentado Estándar Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 15/16, 13/14 Mini Five SASnº /nº Vástago terminal más largo, diámetro estándar Reducido en un 50% Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 15/16, 13/14 Mini Five rígido SASnº /nº R Vástago terminal más largo, diámetro aumentado Reducido en un 50% Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 15/16, 13/14

Las curetas Gracey, que combinan su característica hoja desviada con 9 diseños diferentes de vástago, permiten una mejor adaptación y retirada de depósitos en superficies dentales específicas. La hoja está desviada del vástago en 70º. Esto crea un borde que recibe el nombre de borde inferior. El juego de curetas Gracey se utilizan para limpiar toda la dentadura.

Curetas Gracey Rígidas Todos los diseños están disponibles con una mayor conicidad del vástago rígido. El vástago rígido está especialmente indicado para eliminar cálculos mayores.  Aunque el vástago es más ancho, la anchura de la hoja es la misma que la de la versión estándar Gracey.

Tratamiento no quirúrgico

¿Cuantos modelos de curetas Gracey son necesarios utilizar en un paciente con periodontitis moderada?

Para comenzar una terapia básica periodontal en un paciente con periodontitis moderada, que no supere en más de 5 mm la bolsa periodontal, usted necesita la curetas de uso más frecuente. 7/8 de acción bucal y lingual en dientes posteriores y de acción interproximal en dientes anteriores. 11/12 de acción mesial en dientes posteriores. 13/14 de acción distal en dientes posteriores.

¿Cuantos modelos de curetas Gracey son necesarios utilizar en un paciente con periodontitis severa?

Nos inclinamos por el uso de los modelos  mini five 7/8 , 11/12  , 13/14 para alcanzar las zonas más profundas de la bolsa periodontal (más de 5 mm).

¿Debo afilar los instrumentos?

Los instrumentos deben ser afilados conforme a su diseño original : 

• Son más eficaces

• disminuyen la fatiga

• ahorra tiempo

• mejora la sensibilidad táctil

Es importante recordar que la instrumentación involucra tejidos duros y blandos, involucra posibilidades de sangrado, bacteremia, contaminación cruzada con el  dentista y auxiliar.

Son maniobras desagradables para el paciente que también significan una situación de estrés físico y psicológico para el dentista.

Eliminación de tártaro por ultrasonido

Los scalers ultrasónicos pueden ser piezoeléctricos o electromagnéticos.

Durante su uso es importante tomar las siguientes precauciones:

• Es recomendable realizar un enjuagatorio con clorhexidina previo al destartraje para disminuir la contaminación producida al realizar la eliminación del tártaro.

• Usar barbijo, lentes de protección y succión de alta potencia asociado al uso de eyectores de saliva.

• El uso de unidades de ultrasonidos está contraindicado en pacientes portadores de marcapasos. (A pesar de que los fabricantes indican que los marcapasos de última generación no sufren alteraciones con el ultrasonido).

Al usarse estos instrumentos se describe la ocurrencia de un fenómeno denominado cavitación. La cavitación es un fenómeno físico que se produce en un flujo del agua cuando esta expuesto a vibraciones ultrasónicas; consiste en la liberación de oxígeno y formación de un rocío "spray" alrededor del instrumento. Las micro gotas formadas producen   implosión y por lo tanto tiene un efecto de arrastre o barrido.

A la derecha se observa un irrigador para las bolsas periodontal, de pobre eficacia en el tratamiento periodontal no quirúrgico.

Ubicación del inserto ultrasónico en las áreas del diente a tratar:

Es importante realizar movimientos de barrido, evitando la orientación de la punta del inserto contra la superficie dentaria El uso del inserto orientado perpendicular a la pieza dentaria puede ocasionar fracturas dentarias.

Objetivos del tratamiento periodontal:

• Debe eliminarse el cemento infectado, pues cumple un rol en la presencia y perpetuación de la inflamación. 

La instrumentación efectiva a conciencia, el conocimiento de la presión ejercida, el filo del instrumento manual   y las características de la superficie en tratamiento nos garantizaran que el tratamiento efectuado sea efectivo. Si esperamos obtener una superficie lisa que presente un sonido agudo al raspado, probablemente no hemos sido conservadores y hemos eliminado más tejido que el esperado.

La contaminación de la superficie radicular, principalmente por endotoxinas cuando ha ocurrido la pérdida de inserción, se debe a la exposición de cemento a un medio contaminado. Este tejido semipermeable favorece la inclusión de elementos tóxicos. Este cemento radicular sufre alteraciones en su superficie que favorecen la adhesión de elementos y la inclusión de algunos de ellos, la rugosidad superficial se incrementa debido a la reabsorción lacunar y conductos dejados por las fibras de Sharpey que se han perdido. 

Bibliografía: 

1. Periodontología Clínica. Carranza-Newman. Pag  460-501 Instrumentos de periodoncia. Octava Edición. edit. McGraw-Hill Interamericana.
2. Sitio oficial de Hu-Friedy en español: http://www.hu-friedy.de/

3. Journal of Periodontology 1996 ; 67 : 367-373. Effectiveness of Subgingival Scaling and Root Planning : Single Versus Multiple Episodes of Instrumentation. Gissela B. Anderson, John A. Palmer, Fred L. Bye, Billy A. Smith, and Raúl Caffesse.

4. Periodontology 2000 Vol 9 1995. Surgical, non surgical, occlusal and furcation therapies. R.G.Caffesse & C.R.Quiñones.