Salud Dental Para Todos

 

Programa Preventivo en escuelas primarias en Kalimantan Barat, Indonesia 

Traducción: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

 Lic. Adriana Verón

Introducción 

Durante las últimas dos a tres décadas, ha habido una reducción sustancial de caries dental en muchos países desarrollados. Por ejemplo,  una disminución del CPOD de 6 - 8  a 1,5 para niños de 12 años de edad. En estos países se observa un 50% de niños de esta edad libres de caries que a mediados de este siglo.  Estos cambios positivos se han reflejado claramente en los informes, de la Organización de Mundial de la Salud que empezó en 1969. Los recientes datos indican que las caries sigue disminuyendo en estos países, pero en una proporción más reducida.

En los países en vías de desarrollo, la situación es más variada. El predominio de caries dental ha permanecido bajo en poblaciones que han continuado con sus hábitos y dietas tradicionales. Sin embargo, con el cambio de vida que ejerce la industrialización y sumado a un cambio de hábito en sus dietas por aumento del poder económico que modificó el estilo de vida, se ha informado un aumento en las caries dental en varios países en vías de desarrollo. Esta situación es preocupante , debido a que estos países poseen mano de obra profesional limitada para atender la demanda dental de sus habitantes. 

La pregunta es la siguiente:

  • ¿Cómo controlar esta situación?

  • ¿Qué acciones aceptables y económicas pueden y deben tomarse para reducir el predominio y magnitud de la caries dental en los países en vías de desarrollo con niveles de enfermedad creciente?

Esta publicación  presentará los resultados de un ensayo con pasta dentífrica fluorada.   

Oral Health programme (ORH) viene publicando durante años varios informes de WHO Technical Report Series  (13, 14, 17, 18, 19, 38, 39, 42, 43, 48, 50), qué han explorado varios métodos y programas para promover la salud oral. Aunque la investigación y ensayos de la comunidad han demostrado los beneficios potenciales de varios métodos preventivos, no todos son apropiados en los países en vías de desarrollo. Por ejemplo, la aplicación de la fluoración del agua requiere una infraestructura adecuada y la tecnología apropiada que no está disponible  en muchas regiones de los países en vías de desarrollo.  

Dos publicaciones son de interés particular en este contexto, cuando ellas presentan las revisiones :

Los recientes adelantos en la salud oral (44) y Fluoruros y salud  oral (20). Se han presentado varios recomendaciones para promover la salud oral en estas publicaciones  referidas al cuidado y estilo de vida saludable. Éstos incluirían el uso de una pasta dentífrica fluorada y el asesoramiento dietético. Sin embargo, debe comprenderse que controlar los modelos dietéticos y detener el aumento en el consumo de azúcar no se logra fácilmente. Por consiguiente es de interés especial investigar cómo los países industrializados han tenido éxito reduciendo el predominio de caries, a pesar del consumo sustancial de azúcar.  

En una reciente publicación, titulada  “Las razones para el declive de caries: ¿Qué creen los expertos?”  (11), este problema se aprecia en más detalle. El objetivo del estudio era preguntar a los expertos qué causas produjo  la disminución de caries en personas de 20 a 25 años de edad en comparación con la misma población en la década del 60 y 70 en la naciones industrializadas.

Había variación considerable en las contestaciones de los expertos pero había un acuerdo claro que el uso de pasta dentífrica fluorada, y la fluoración del agua de bebida sería la causante de la disminución de caries dental..  

Muchos estudios (25) han demostrado significativa reducción  de caries como resultado del uso de  pastas dentífricas fluoradas. Los estudios indican claramente que la introducción de programas de enseñanza de cepillado dental que usan  pasta dentífrica fluorada tendría un impacto significantivo en los países en vías de desarrollo.

Tales medidas son, además beneficiosas desde un punto de vista periodontal, como era recientemente observado en una publicación de WHO, sobre los programas en  los países de la ex-URSS (30). hay, sin embargo, un factor importante para considerar al intentar transferir este concepto a los países en vías de desarrollo. En una revisión comprensiva de prioridades de manejo de la  enfermedad en los países en vías de desarrollo (10), el problema se definió como:  

"Se cree que la pasta dentífrica fluorada  y otros productos que contiene fluoruro han producido la disminución de caries dental en los  países industrializados. El uso de tales productos en los países en vías de desarrollo debe promoverse, pero el resultado de tales actividades también depende del precio de los productos. Los nuevos productos, actualmente producidos son  mas económicos y por ende deben estar disponible para la población"  

Tales consideraciones motivaron a las empresas comerciales ha producir pastas dentales fluoradas  más económicas para estos proyectos y así poder evaluar estos productos en países en vías de desarrollo que tienen niveles altos de caries dental.  

 Objetivos   

  • Animar a  las compañías para producir un  fluoruro económico para la pasta dental  

  • Incluir el  producto en un programa de salud escolar preventivo en un país en vías de desarrollo y evaluar la eficacia del producto en  el programa 

  • Obtener recomendaciones generales basadas en los resultados del estudio  

 Estableciendo las bases del proyecto

Las líneas generales del proyecto se discutieron con WHO Headquarters Geneva en 1989 y 1990 y se contactó con  algunas  compañías internacionales para instar a producir una pasta dental fluorada a bajo costo. La primera empresa que se presentó con un producto de tal característica fue Colgate -Palmolive, Piscataway, EE.UU. 

El próximo paso era identificar un país que organizará el proyecto y a demás  que podría servir como ejemplo a países que tienen poblaciones afectadas con COPD alto. Se identificaron varios  países y finalmente fue elegido Indonesia.

Se establecieron los contactos con el Consejo de Administración de Servicios Dentales, el Ministerio de Salud de  Jakarta en 1991.En un principio el plan era la obtención de datos para un análisis de la situación en la provincia propuesta de Kalimantan Oriental después de una revisión completa del problema. Antes de esto, varios contactos fueron hechos por WHO Regional and Country; y con la administración central  de Indonesia. Una visita al área seleccionada tuvo lugar en 1992 y se incluyeron  discusiones con  las autoridades de la provincia así como  los niveles de distrito, para asegurar la aceptación del proyecto.

Basado en estas preparaciones, se realizó un bosquejo de  protocolo de investigación. Fue decidido realizar un proyecto de salud oral basado en las escuelas dónde  se realizaría  un programa de cepillado dental periódico, pero se le agregaría al grupo testigo la nueva pasta dentífrica, no se utilizó un grupo control con pasta dental no fluorada por considerar dicha desición  inmoral.

Se realizo un acuerdo general para lograr los siguientes objetivos:   

  • Se obtendría el CPOD del grupo testigo y el grupo control en el examen inicial  y durante  los dos y tres años siguientes.  

  • Se obtendría los niveles  de estreptococo mutans en la saliva del grupo testigo y control, para verificar si estos niveles cambiarían durante el curso del proyecto  

  • Se obtendría  información sobre la higiene oral del grupo testigo y grupo control, para estudiar si la higiene oral cambiaría durante el curso del proyecto.  

  • Evaluaría una estrategia apropiada para la vigilancia de la salud oral con respecto al uso de "pasta dentífrica económica" entre los niños escolares

  • Obtener una  recomendación para el  gobierno para usar la estrategia de la investigación como una base para las políticas de salud dental  futuras en los niños escolares.  

Después de los acuerdos en las responsabilidades de dirección, los exámenes básicos se realizaron en 1993.  

Material y métodos

Entre las diferentes provincias de Indonesia, las provincias de Kalimantan (territorio de  Indonesia de la isla de Borneo) ha llamado la atención, debido al predominio de caries relativamente alto (las áreas urbanas  tienen un CPOD 7- 15 para  niños de 14 años de edad según los archivos al Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Direktorat Kesehatan Gigi) (29). La provincia de Kalimantan Oriental (Kalimantan Barat) que se seleccionó para el proyecto tiene una densidad de  población de 22 habitantes /km2 comparado con Java que tiene 833  habitantes /km2. El tipo principal de comunidad es rural, a excepción de la provincia Pontianak con una  importante  población de aproximadamente 300 000. habitantes.   

Tres distritos de Kabupaten  se seleccionaron para el estudio, Norte ( Sambas), Sur (Ketapang) y Del este (Sanggau) de Pontianak respectivamente. Sambas sostienen una concentración relativamente alta de chinos y en Sanggau, hay una influencia de la población de Dayak. En cada uno de estos distritos, se seleccionaron cuatro escuelas primarias de las áreas urbanas y cuatro escuelas de las áreas rurales. Se asignaron dos escuelas urbanas y dos escuelas rurales en cada distrito como grupo testigo y dos escuelas urbanas y dos escuelas rurales como grupo control; un total de 12  testigo y 12 escuelas  control  Así, para que la muestra sea lo más homogénea posible se asigno como grupo testigo y control la misma cantidad de escuela rurales y urbanas.

  Población  

El número total de niños (control y testigo) era de 2141. La muestra sufrió una deserción del  25% durante los tres años de estudio, la deserción de los niños fue más pronunciada en el distrito de Sambas. No había ninguna diferencia significantiva en la proporción de deserción entre el grupo testigo y control , niños y niñas  urbanos y rurales. La deserción se debió a la migración.   

La edad de los niños no era homogénea y había una franja de edad  amplia. Sin embargo, fue decidido incluir a todos los niños seleccionados y no excluir ni a los más grandes ni a los más pequeños. 

Como resultado de la amplia gama  de edades, había también diferencias en el desarrollo de las denticiones, expresado en el número de dientes permanentes. Sin embargo, en la conclusión del estudio la distribución del número de dientes permanentes no era significativa entre el grupo control y testigo. 

Programa de Salud Oral  

El programa de salud oral fue desarrollado y manejado por autoridades de la escuela y autoridades de la salud local  después del entrenamiento por personal del Ministerio de Salud. En cada sitio de estudio, la persona a cargo del programa era un dentista del distrito y esta persona tenía la responsabilidad para distribuir el material a las escuelas y apoyar sus actividades. El personal de las escuelas organizó y dirigió el cepillado dental  para adaptarlo al trabajo en su escuela particular. Se guardaron cepillos de dientes y pastas dentífricas en las escuelas, en armarios especialmente diseñados de fabricación local. Se dieron varias instrucciones, como que el cepillado dental debía ser diario, aplicar la pasta dentífrica en toda la longitud de las cerdas del cepillo, cepillar durante por lo menos un minuto y sólo enjuagar una vez con agua después del cepillado.  

La pasta dentífrica y cepillos de dientes, fueron donados por Colgate-Palmolive Inc. La pasta dentífrica, fue fabricada según las especificaciones para la "Pasta Dentífrica Económica" conteniendo 1000 ppm de flúor como monofluorfosfato, se entregó en  tubos blancos con texto que indica su origen para el uso del estudio. Se proporcionaron los cepillos de dientes en una cantidad de 4 por año y por niño; estos eran de cerda suave. El material se distribuyó a los distritos por medio de personas autorizadas por la  provincia. 

Composición de la pasta dentífrica  

La Organización Mundial de la Salud les pidió a los mayores fabricantes de pastas dentífricas que desarrollaran una pasta dental  económica en 1990, con el fluoruro que WHO podría probar clínicamente en los niños como preventivo de caries. En la contestación a esta demanda Colgate desarrolló una nueva fórmula que consiste en una combinación de humectantes, carbonato del calcio precipitado (PCC), y el monofluorfosfato de sodio (MFP) como fuente de fluoruro. Adicionalmente, el dentífrico se formuló con  surfactante y saborizante  para mejorar su gusto, y una combinación especial de preservativos para eliminar el crecimiento bacteriano en la pasta dentífrica.   

Varios factores llevaron a seleccionar el PCC como  abrasivo para el proyecto. En primer lugar, está disponible en los países en vías de desarrollo, y es eficaz quitando manchas dentales. Además, es probable que PCC agregue un efecto buffer en la saliva para amortiguar el ph de la placa dental. Hay bastante experiencia en el uso  de pastas dentífricas similares. Se han publicado  numerosos ensayos clínicos, mostrando ser efectiva la combinación PCC / MFP como preventivo de caries. (16, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 34, 36, 40, 41, 49, 51, 52).   

La fórmula se perfeccionó usando  materiales con las especificaciones apropiadas con respecto al tamaño de la partícula, pureza, calcio soluble, alcalinidad, peso, blancura, y  cuentas bacteriológicas. Todos estas característica técnicas eran cumplidas por el PCC / MFP con estabilidad óptima, y  disponibilidad duradera de fluoruro durante mucho tiempo. Tampoco, favorecería el  crecimiento bacteriano, y era seguro de usar.  

La distribución de tamaño de partícula del PCC usada en esta pasta dentífrica también fue diseñada para proporcionar una  limpieza satisfactoria, no ser demasiado grande como para producir daño por abrasión al esmalte dental, ni tan pequeña como para crear problemas en la estabilidad del fluoruro.   

El carbonato del calcio es el principal sustancia  de este producto, y normalmente no es compatible con las fuentes de fluoruro por un período largo de tiempo. Desde que el fluoruro es el agente  anticaries en la fórmula, la compatibilidad de este ingrediente con los abrasivos como PCC es sumamente importante. Por ejemplo, en las soluciones alcalinas, los iones del monofluorfosfato se  disocian según la reacción siguiente:  PO3F2 + OH ® F + HPO4 2 

Por esta reacción, se liberan los iones de flúor en la fase acuosa de la pasta dentífrica. Los íones del fluoruro reaccionarán entonces con el tiempo con el  PCC en la reacción de equilibrio siguiente: 2F+ CACO3 (ELS)Û CAF2 + HPO3 2

Para prevenir esta reacción, un estabilizador fue usado para reducir la formación Ca F2. En ese caso, la cantidad de pérdida de fluoruro debido a su interacción con este sistema abrasivo está reducida l mínimo  y la fórmula habrá cumplido con su función anticaries por un período mayor de tiempo. (53, 54, 55, 56, 57, 58).   

Varios estabilizadores están disponibles para reducir la pérdida de fluoruro en las pastas dentífricas de este tipo, pero algunos interfieren con la eficacia del fluoruro in vitro. En este caso se uso un estabilizador que reduce la inactivación del fluoruro por el abrasivo  PCC sin interferir con su  eficacia  anticaries.   

En resumen, hay una pasta dentífrica que es potencialmente eficaz reduciendo la incidencia de caries. Este producto contiene un abrasivo compuesto de carbonato del calcio precipitado (PCC), y un fluoruro compatible que impide al ph del placa disminuir significativamente. La concentración de fluoruro en la pasta dental  es de 1000 ppm y el dentífrico también contiene surfactante y saborizante para mejorar el  gusto y la textura, y una combinación especial de preservativos para prevenir el crecimiento bacteriano.

 Caries dental

La caries se identifico utilizando el criterio diagnóstico perfilado por WHO Collaborating Centre y cuantificado por el índice CPOD  (37) ; el diagnóstico era hecho con la ayuda de un explorador dental y un espejo bucal utilizando luz natural indirecta.   

El predominio de caries  dental (CPOD) era calculado como la suma individual de Cariados, Perdidos  y Obturados. La incidencia de caries dental era calculada como la diferencia individual del CPOD entre  examen inicial y los exámenes posteriores después de dos y tres años. 

La eficacia de la limpieza dental  

 El Índice Simplificado de Higiene Oral fue seleccionado para la evaluación de la limpieza dental (24). Las superficies examinadas eran las superficies bucales de 16 y 26, las superficies labiales de 11 y 31, y las superficies linguales de 36 y 46. La presencia de placa y saburra se identifica con la ayuda de un explorador dental, moviéndolo perpendicular a la superficie del diente.   

Según el presente índice un valor se asigna a cada diente:  

Escala 

Aspecto clínico

0

no hay placa y saburra 

1

placa y saburra que cubre 1/3 cervical de la corona.  

2

placa y saburra que cubre hasta 2/3 cervical de la corona 

3

placa y saburra que cubre más de 2/3 de la corona. 

 Calibración  

La recopilación  de los resultados clínicos se llevó a cabo por seis examinadores, dos para cada distrito, los mismos fueron asignados para los estudios posteriores. En un distrito, Sambas, un examinador fue reemplazado después de dos  años debido a problemas de salud personal. Antes de los exámenes anuales, los seis dentistas se calibraron en el diagnóstico de caries. La calibración se ensayó con niños escolares de la misma edad y  el mismo predominio de caries como muestra, pero no involucró a los niños de la muestra real.  

 Estreptococos  mutans salivales   

Se reconoce al Estreptococo  mutans  como el  iniciador de la lesión cariosa (9) y tiene varios rasgos directamente relacionado con su cariogenecidad. Su predominio en la saliva está en muchas poblaciones asociadas con un aumento de caries (8).   

Se adoptó el método de la tira (27) y la muestra se obtuvo antes del examen clínico. Las muestras se incubaron en el sitio en incubadoras portátiles para después ser examinadas por un operador independiente. La escala se determina por el número de  Estreptococo  mutans en un mililitro de saliva:   

Escala  

Número de  colonias de estreptocos mutans por ml de saliva  

Cero  

< 10 000  

Uno  

10 000 - 100 000

Dos  

100 000 - 1000 000

Tres  

> 1 000 000  

Estadística  

Para los resultados estadísticos se uso el software Stat Soft Inc., Tulsa, OK, EE.UU.

El grado de significancia de los resultados fue de  p <0.05. 

RESULTADOS

 Caries dental:

Se demostró claramente  la eficacia del programa preventivo    

El CPOD se incremento en el grupo control con respecto al testigo, se realizaron  subgrupos por edad/ CPOD para la comparación entre el grupo control y el testigo. 

 Edad

Disminución en % del CPOD del grupo testigo en relación con el grupo control

6

22

7

21

8

40

9

16

>9

12

Todos los grupos de edades

23

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DMFT Increments /COPD Incremento.  Age at Baseline / Edad de los Grupos. TEST / Testigo. CTR/ Control

Se observó un aumento de caries total durante los tres años de estudio, pero en  el grupo de testigo se observó una menor incidencia de nuevas caries en relación al grupo control (ANOVA, F = 7.97, p = .005).

Hay una relación entre la edad y el grupo de estudio (F = 2.68, p = 0.015) observando que los grupos más jóvenes responden mejor a las directivas del cepillado con la pasta dental., la reducción del 10% de caries en estos grupos con respectos a los de mayor edad confirma lo expuesto.

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Relación edad de los grupos Testigo (Test) y Control (Ctr) y porcentaje de reducción de caries

En todos los grupos testigo se observó una disminución  de más del 19 % en la reducción de caries en dientes permanentes.

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Disminución en % de caries en  dientes permanentes Test / Testigo CTR / Control

 Valoración de la eficacia del cepillado dental  

Hubo diferencia en el  Índice Simplificado de Higiene Oral en el exámen primario con respecto al último examen entre el grupo testigo y control ( U- prueba de Mann-Whitney, U=196763.0, p=0.000).  Un cambio positivo en el índice de higiene se observa cuando se acerca al Cero (0) y un cambio negativo cuando se aleja de este punto; ver gráfico inferior.

Discusión

Este ensayo clínico tenía varios componentes diferentes pero importantes. Incluye la importancia de la  organización  y la dirección  del Ministerio de Salud , el desarrollo y selección de productos convenientes para el programa, y una evaluación de estos productos en un país en vías de desarrollo con nivel alto de caries.   

El uso y beneficios de una pasta dentífrica fluorada usada en un programa preventivo escolar se ha demostrado eficaz en varios estudios en países industrializados. Este estudio en contraste con la mayoría  de los otros es que se realizó en una región de bajos recursos y con estilos de vida diferente. El principal resultado de este proyecto, era que demostró que es posible establecer un programa preventivo de caries dental en las condiciones mencionadas y que se obtuvo una reducción de caries significativa.   

Para que el programa fuese viable fue necesario la decidida participación  de maestros y directores de escuelas , su capacitación y estimulación es indispensable para el éxito del proyecto. En general, el proyecto fue eficaz aún con cambios de personal local por problemas temporales.   

Otro eslabón que requiere  consideración seria el transporte de productos a las áreas remotas. A este respecto la participación y colaboración de personal de las provincias y de los respectivos distritos es importante. Uno de las  áreas del proyecto sólo era accesible por barco o aire. Dos de las escuelas rurales sufrieron  falta de pasta dentífrica por aproximadamente dos meses debido a los problemas de transporte. Una consideración de valor es que los productos deben ser trasladados con su mínimo envase, por los aspectos de peso y volumen a transportar.  

Estos factores sirven para  resaltar el hecho de que cualquier método preventivo debe ajustarse bien al contexto de la comunidad. Este programa se desarrolló en muy buena colaboración con la red local de la comunidad que favoreció un acercamiento práctico y menos formal para resolver  los problemas potenciales. De hecho, debido al entusiasmo de todos los participantes en el área, algunas escuelas  control  empezaron  a cepillar los dientes y comenzaron interesarse por la actividades de la salud oral. Debido a razones éticas, estas actividades no se detuvieron, pero probablemente hallan reducido la incidencia de caries  en el grupo control. 

Numerosos estudios han investigado el impacto del cepillado dental con pasta dentífrica fluorada en la salud dental de los países industrializados (7,26,28,47). En  estudios recientes, también se investigó los diferentes tipos de fluoruros en la pasta dental como agente preventivo de caries. (15). Sin embargo, el enfoque en este estudio era principalmente introducir la viabilidad de un programa de cepillado dental  con pasta de diente fluorada en una área rural y urbana de un país en vías de desarrollo. Estadísticamente la significativa reducción en este estudio  del CPOD fue del  23%, comparada con una revisión de DePaola con un valor similar de 24% (15).

Estas reducciones son de la misma magnitud que las encontradas en las  escuelas de Kalimantan Orientales, esto indica un efecto beneficioso del programa de cepillado ejecutado con las limitaciones del caso.   

El alto  predominio de caries  en Kalimantan era asociado con la presencia de microorganismos cariogénicos como el  estreptococo  mutans. El estudio llevado a cabo determinó que hasta un 86% de la población de Sangau tenía valores de 2  y   3.

La presencia de estos microorganismos puede explicar el deterioro rápido de la salud oral en la región, con la introducción de azúcares refinados . Después de dos años,  los valores de mutans habían disminuido a 69% pero no había ninguna diferencia significantiva entre el grupo testigo y control. Esta reducción puede haber sido debida a la exfoliación de dientes primarios cariados  que son reservorios de estreptococos  mutans, como fue observado antes en Thailandia (46), y mejoró los niveles de higiene oral en ambos grupos. Sin embargo, se ha mostrado que incluso después del cepillado dental  minucioso realizado por el profesional , es difícil obtener algo más que  una reducción temporal en los niveles de estreptococo  mutans (3). 

La correlación entre la higiene oral y las caries ha sido un problema polémico (1,4,5). En el estudio presente, había una correlación significativa  entre la escala  del Indice Simplificado de Higiene Oral  y el predominio de caries. Parece razonable  considerar un efecto de sinergia entre los niveles mejorados de higiene oral y la exposición al fluoruro, como se ha sugerido antes (45). Si  el programa se extendiera a todo el país y durante un tiempo prolongado de tiempo , puede esperarse beneficios significativos en la salud dental de la población.. El uso de pastas dentífricas fluorada entre personas jóvenes en la capital de Jakarta ya es muy alto (35). Repitiendo la  motivación y la instrucción basados en las necesidades individuales debería mejorar el programa en la población rural (2).   

¿Qué es una pasta dental económica?

El proposito era que la pasta dentífrica debe estar disponible a un costo accesible para las personas de la región.. Esto no es posible definir por lo que se refiere al rupia, yen, centavo, öre, rubel, dólares o cualquier otro dinero. El costo del producto en el lugar de origen se le agrega el costo relativo en el lugar de destino. Durante la recolección de información se observó que el costo de la pasta dental fluorada era superior al valor  de varios kilogramos de azúcar en algunos países en desarrollo. Desde que el azúcar es una fuente importante de calorías, es fácil entender por qué las personas con ingresos bajos dan  prioridad al azúcar en lugar a un costoso tubo de pasta dentífrica.   

El producto usado en este estudio tiene el potencial, por ser significativamente menos costoso que otros y se ha mostrado como agente eficaz en el  ensayo.  Se espera que el costo de la pasta dental sea significativamente menor para que la población de bajos ingresos pueda adquirirlo.  Sin embargo, sigue la pregunta de cómo las personas asignan el gasto. Por consiguiente, un producto económico debe combinarse con la educación para la salud y su  continua  motivación. Cualquier reducción del costo del producto  significaría que más niños puedan ingresar al programa.  

Conclusiones y recomendaciones

  • Un programa de cepillado dental basado en escuelas rurales y urbanas en un país en vías de desarrollo durante un período de tres años puede reducir la incidencia de  caries dental entre un  12  y 4 0% para grupos de edad diferentes comparado entre el grupo testigo y control.  

  •  Una pasta dentífrica más económica fue desarrollada para que sea accesible a la población.  

  •  Cualquier proyecto preventivo a ser dirigido en los países en vías de desarrollo debe considerar cuidadosamente las características de la comunidad.

  •  El estímulo y el desempeño del personal local son de importancia crucial.  

  • Los programas de salud escolar dirigidos deben ser considerados por las autoridades como una manera eficaz de reducir la caries dental y deben introducirse si no hay otra forma de prevención más eficaz.  

 Autores:

  • Andreas Adyatmaka, Utoyo Sutopo, Ministry of Health, Directorate of Dental Health, Jakarta, Indonesia

  • Peter Carlsson, WHO Collaborating Centre, Lund University, Sweden

  • Douglas Bratthall, Gennady Pakhomov, ORH, WHO, Geneva, Switzerland

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 Revisado: Abril  2014