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La palabra
céntrica es un adjetivo, pero se usa con frecuencia como un sustantivo en
lugar de centricidad. El problema que se origina
cuando se usa como un sustantivo es que el lector puede quedar en la
incertidumbre acerca de lo que realmente significa céntrica. Sin embargo, al
declarar la palabra obsoleta o equivocada, no se borrará de la literatura,
ya que céntrica tiene una larga historia de uso para describir varias formas
de oclusión y de posición mandibular, por ejemplo, oclusión céntrica,
céntrica adquirida, céntrica habitual, céntrica potencial, céntrica
pervertida, punto céntrico, posición céntrica, centricidad mandibular,
libertad en céntrica, libertad de céntrica, lateral en céntrica y relación
céntrica. De estos usos, sólo unos pocos se consideran dentro de este
artículo.
Centricidad mandibular
La palabra céntrica, sea que se use como un adjetivo o como un sustantivo en
odontología, ha sido el contenido con el cual sueñan los ideólogos cuando
intentan hacer los aspectos biológicos y físicos de las posiciones
mandibulares y la oclusión dentro de una teoría unificada de centricidad
mandibular, un término que Stuart usó en la descripción de los determinantes
condilares de la oclusión.
En este concepto, los cóndilos están en la posición más posterior en la fosa
mandibular. De manera conceptual, todos los componentes del sistema
masticatorio que no fueron pero pudieron ser alineados tenían que serlo con
aquellos que ya lo estaban. En este escenario, los cóndilos fueron los
alineados y la oclusión la desalineada, por ejemplo, la oclusión tenía que
estar alineada con el eje intercondilar transversal con los cóndilos en la
posición más posterior de la fosa mandibular. De modo conceptual, "todos los
dientes inferiores tenían que cerrar en contra de los superiores al mismo
tiempo cerca del eje intercondilar transversal cuando éste estaba en la
posición más posterior". No parece factible que el concepto de
concentricidad condilar radiográfica o desplazamiento distal del cóndilo,
como una causa de trastorno temporomandibular, fuera considerado por el
grupo gnatológico como de significancia relativa para usar una posición
forzada, más retruida de los cóndilos para el tratamiento restaurativo.
Aspectos históricos
La historia de la relación céntrica está estrechamente relacionada con
conceptos más tempranos de la oclusión de dentadura y oclusión y
articulación balanceadas. El concepto de oclusión balanceada, el cual
incluye la idea de que la posición más posterior de los cóndilos era la
posición funcional óptima para restaurar la oclusión de prótesis, se aplicó
a la restauración de la dentición natural por McCollum, Schuyler y otros.
Sin embargo, la idea de oclusión restaurada balanceada para la dentición
natural se encontró incorrecta y el concepto de relación céntrica que es una
posición funcional (no importa como fuera definida) ha sido un tema
controvertido.
La necesidad para la oclusión de relacionarse con un marco de referencia, el
cual pueda transferirse a un articulador, fue importante para el concepto de
oclusión balanceada. Fischer, McColhim y Beyron consideraron que eran
capaces de demostrar un eje horizontal transversal que pudiera usarse como
la base para los movimientos mandibulares y las relaciones
maxilomandibulares. El concepto de un eje mandibular condujo a la
elaboración de articuladores completos, casi en el punto donde algunos
clínicos pensaron que la boca no pudiera ser aceptada más como el mejor
articulador para la reconstrucción de una dentición.
Es posible trazar el inicio de algunos de los conceptos de relación céntrica
al revisar las ideas de oclusión balanceada y análisis de mordida destacados
por conceptos estadounidenses del periodo de 1916 a 1926 y se convirtieron
en las bases del tratamiento clínico y la creación de departamentos de
"análisis de mordida" en los países escandinavos. A diferencia de la
historia en Estados Unidos donde los departamentos autónomos de oclusión se
formaron por primera vez en 1969 y ahora se encuentran extintos, los
departamentos de oclusión (es decir, fisiología estomatognática),
departamentos de "análisis de mordida" o sus derivados (como fisiología
estomatognática) todavía existen en alguna forma en las escuelas de
odontología en Suecia. Han pasado por la escena activa en investigación en
oclusión nombres, como Arstad, Beyron, Brill, Krogh-Poulsen, Posselt y
otros quienes contribuyeron en gran medida al surgimiento de la oclusión en
los países escandinavos. Incluso, todavía permanece un gran apoyo para el
estudio de la oclusión en Europa, en especial en Suecia, Dinamarca,
Finlandia, Suiza y Holanda. La investigación en oclusión en estos países
todavía permanece como un área de fuerte interés.
Oclusión balanceada: aplicación a la dentición natural
La aplicación del concepto de centricidad mandibular y oclusión de la
prótesis balanceada se puso en práctica para la restauración bucal completa
de la dentición natural desde 1930 hasta 1960, cuando alguien del grupo
gnatológico llegó a la conclusión que "la oclusión balanceada no es adecuada
para los dientes naturales y, probablemente, no se adapta incluso a los
dientes de dentadura" Sin embargo, todavía se cree que para un estado
funcional óptimo, la intercuspidación máxima tenía que ocurrir cuando los
cóndilos estaban en una posición más posterior en la fosa mandibular.
El impacto del concepto de centricidad mandibular y sus variaciones en la
terapéutica oclusal en general no ha sido necesariamente negativa, pero la
interfase biofísica única con la cual los dentistas deben tratar diariamente
requiere que los conceptos se basen en más que un concepto que pudiera
aplicarse sólo a prótesis completas, odontología restaurativa completa y
teóricamente a la ortodoncia.
Una de las premisas básicas acerca de la posición más posterior del cóndilo
y cómo obtenerla cambió durante la parte final del decenio de 1970 y la
posición propuesta por Dawson para los cóndilos en la fosa la
aceptaron al menos algunos del grupo gnatológico. Al mismo tiempo que el
término relación céntrica estaba siendo definido (Glossary of Prosthetic
Terms), se supuso que estaría en esta forma forzado a la obsolescencia; un
tema controvertido por sí mismo. Este aspecto de la relación céntrica se
considera más adelante en este artículo.
Eje horizontal transversal
El marco de referencia para la "centricidad mandibular" fue la posición de
los cóndilos en las fosas; los demás componentes del sistema masticatorio,
en especial la oclusión, tenían que reflejar esta ideología. Hasta la
llegada del decenio de 1980, la posición ideal putativa de los cóndilos en
las fosas mandibulares para el grupo gnatológico generalmente era una
posición más posterior; se creyó que la realización aplicada de la posición
era el eje horizontal transversal [bisagra] desde el cual la "rotación pura"
podría ser transferida a un articulador apropiado.
La posición de dicho eje se identificó una y otra vez con posición céntrica
o relación céntrica. Al principio de l siglo pasado, Gysi utilizó en la
teoría y en la práctica el arco gótico (punta de flecha o de aguja) trazando
en casos edéntulos como el punto de inicio para los movimientos
(deslizamiento) laterales de la mandíbula. Para el grrupo de McCollum, la
punta de flecha era la verdadera posición céntrica. La relación punta de
flecha se ha usado en conexión con la oclusión céntrica," posición céntrica,
relación céntrica, relación céntrica verdadera y oclusión terminal,
para nombrar unos cuantos.
Auxiliares para la localización y registro de la relación céntrica
Los auxiliares putativos para localizar y registrar la relación céntrica
incluyen una guía anterior de acrílico y de un calibrador de hojas. Se cree
que estos llamados desprogramadores y programadores anteriores permiten a
los cóndilos colocarse de manera correcta para la
desprogramación/reprogramación de los músculos de la mandíbula; sin embargo,
un estudio reciente arroja duda sobre el valor en la práctica clínica. Según
Hobo y colaboradores, sin importar cuál técnica de dirección se use,
en la fosa mandibular hay un espacio "amortiguador" de 0,1 a 0,3 mm
entre el cóndilo y la fosa. Clínicamente, al comparar los contactos de
relación céntrica inicial mediante guía bimanual correcta y de punto de
barbilla correcta se demuestra que no hay una diferencia en las técnicas.
Se le ha dado considerable confianza al concepto de un eje de bisagra
estacionario y el uso de pantografía, localizadores axiales
de bisagra, arcos faciales cinemáticos y trazadores de arco gótico; sin
embargo, la localización correcta del eje horizontal transversal de la
rotación de la mandíbula es una de las áreas más disputadas y todavía uno de
los problemas sin resolver del diagnóstico instrumental funcional. Podría
esperarse en el día de "la alta tecnología" que podrían surgir los métodos
precisos, libres de error para obtener y registrar la relación céntrica; sin
embargo, la relación céntrica no tiene referencia de la conducta muscular,
crecimiento o función articular, y una localización precisa
requiere algún punto de referencia al lado de ella. El error en un eje de
bisagra determinado cinemáticamente es una dispersión de 1.7 x 1.7mm," el
cual refleja uno de los aspectos mecánicos del problema de reconstrucción de
un punto céntrico. Obviamente, la localización no se puede determinar por
métodos radiográficos. A últimas fechas se han descrito avances
electronicomatemáticos para identificar el centro de rotación de la
mandíbula; ahora bien, la desviación máxima del punto de eje localizado de
manera cinemática es 0,5 mm y la complejidad de las posibles fuentes de
error requiere análisis cuantitativos y comparativos más cercanos. El eje
terminal de bisagra no se puede considerar como un eje minúsculo preciso sin
cambio o libre de errores.
Oclusión en relación céntrica
Quizás el problema más difícil encontrado por el grupo gnatológico en los
decenios de 1980 a 1990 fue cómo borrar los términos retruido y más
posterior del concepto que por más de 50 años aplicaron al dogma básico de
que la posición óptima de los cóndilos en la fosa mandibular era la posición
más retruida o más posterior. Una vez que se hizo evidente que la posición
condilar era incorrecta, términos como más posterior, retruida y posición de
contacto retruido u oclusión en relación céntrica se volvió un anatema y se
necesitó otro término para describir la posición oclusal intercuspídea de
oclusiones restauradas completamente.
Quizás ante la dificultad de una transición a la obsolescencia, "oclusión
céntrica" apareció como un término redefinido en el Glossary of Prosthetic
Terms (1987) para cumplir esta necesidad.
Libertad en céntrica
El concepto de libertad en céntrica estipula la libertad de la mandíbula
para cerrar en una máxima intercuspidación en relación céntrica (oclusión en
relación céntrica) anteriormente a la oclusión céntrica (posición
intercuspídea, habitual o céntrica adquirida), y entre éstas, así como
ligeramente lateral y anterior a esta área (céntrica amplia) de contactos
oclusales. En este concepto "hay un área plana en las fosas centrales sobre
las cuales el contacto de las cúspides opuestas permite un grado de libertad
en movimientos excéntricos influido por la inclinación de los dientes"
La libertad en céntrica, la cual se obtiene por medio de un ajuste oclusal o
mediante la odontología restaurativa, permite a la mandíbula cerrar en una
posición intercuspídea sin la necesidad de grandes respuestas musculares
para contactos oclusales prematuros. Después de un ajuste oclusal, el rango
posteroanterior de máxima intercuspidación es desde la oclusión céntrica
original. El rango lateral (céntrica amplia) de máxima intercuspidación
depende de la cantidad de deflexión lateral (lateral en céntrica) desde el
contacto prematuro en relación céntrica a oclusión céntrica en el cierre
mandibular. Para libertad en céntrica en tratamientos restaurativos
oclusales completos se ha usado el término céntrica larga; sin embargo, el
rango anterior de libertad no necesita ser lo suficientemente grande para
incluir la oclusión céntrica original pero puede establecerse a menos de 1 mm
(es decir, 0.5 mm) anterior a la relación céntrica.
El concepto también se aplicó a la férula oclusal de plano de mordida.
Punto céntrico
En varias ocasiones, dependiendo de la definición de una posición condilar
óptima, se ha propuesto que con la adecuada guía del operador, o guía
dental, los cóndilos deben asentar en una posición más posterior en las
fosas mandibulares exactamente en el momento cuando la máxima
intercuspidación de los dientes ocurre en la posición de contacto retruido.
Este concepto se ha llamado punto céntrico. En céntrica larga, las cúspides
de soporte hacen contacto con áreas planas preparadas en los dientes
restaurados, no sólo cuando los cóndilos están en relación céntrica sino
también cuando están ligeramente anteriores a la relación céntrica; sin
embargo, en el concepto de punto céntrico, las cúspides de soporte deben
hacer contacto oclusal en un punto cuando los cóndilos están solamente y
precisamente, en relación céntrica. A diferencia de la céntrica larga, la
cual tiene alguna dimensión anterior, el punto céntrico tiene dimensión
anterior cero. Si se lleva a cabo la analogía en un punto, es necesario lo
siguiente para darse cuenta del concepto de "centricidad" mandibular: la
máxima intercuspidación debe ocurrir en la posición de contacto oclusal de
relación céntrica; el contacto simultáneo de todos los dientes debe ocurrir
en relación céntrica al cierre mandibular; y todos los movimientos de cierre
y abertura mandibular deben ocurrir dentro o fuera de la posición oclusal
intercuspídea con la mandíbula en la posición de relación céntrica.
Después del tiempo en que el grupo gnatológico dejó la aplicación del
concepto de oclusión balanceada al de dentición natural, hubo un énfasis
sobre la "desoclusión" inmediata de todos los dientes posteriores por los
caninos u oclusión protegida por los caninos, y "tripodización" cúspide a
fosa. Estos agregados además complicaron la necesidad de obtener
restauraciones gnatológicas precisas por el número (187) de contactos
oclusales que tenían que ocurrir simultáneamente para alcanzar la relación
céntrica al momento de completar el cierre mandibular en máxima
intercuspidación.
Para los seguidores estrictos del concepto de punto céntrico, todos los
criterios diagnósticos y las metas de tratamiento se construyen alrededor de
la posición límite, la relación céntrica. Sin embargo, probablemente
vecindad céntrica podría ser un mejor término. El sentido de este término se
adecúa de manera exacta con la idea matemática y estadística de una
dispersión de puntos alrededor del punto teórico del eje de rotación de los
cóndilos en relación céntrica. Desde el punto de vista de las interfases
biofísicas, indeterminabilidad, predecibilidad y causalidad deben existir
pacíficamente una con otra: una imposibilidad para cualquier sueño de una
teoría unificada final de un concepto de punto céntrico.
Aseveraciones
Algunas veces se acepta incorrectamente que posiciones definidas como
relación céntrica puedan ser igualadas acertadamente con una posición
anatómica que se determina por una técnica o sistema particular para colocar
clínicamente el complejo cóndilo-disco en la fosa mandibular; sin embargo,
la aseveración nunca ha sido sostenida. Desde un punto de vista clínico, lo
que realmente importa es la forma en que los pacientes (dientes, músculos y
articulaciones) responden al tratamiento basado en la relación céntrica como
una posición funcional más que como una posición de referencia para el
diagnóstico. Hay un acuerdo de que la relación céntrica es una posición
límite y una de referencia útil; con todo, no se puede suponer que una
posición límite es una posición funcional.
Si se acepta que la colocación del cóndilo en relación céntrica se establece
para el momento, ¿es una posición óptima para el tratamiento restaurativo
completo? Supóngase que la mandíbula estuviera correctamente manipulada para
alcanzar la posición anterosuperior ahora defendida, ¿cómo sabremos si la
posición del cóndilo satisface la definición propuesta para relación
céntrica (Glossary, 1994) y cumple los requisitos funcionales de las
articulaciones temporomandibulares? No, las experiencias clínicas
anecdóticas solas no responderán estas preguntas.
¿Dónde está la relación céntrica?
La relación céntrica algunas veces se identifica con la posición de los
cóndilos en relación al eje horizontal transversal o a un trazo en el arco
gótico. El empuje primario de las definiciones de relación céntrica que
recientemente se ha propuesto en la quinta edición del Glossary of
Prosthetic Terms es anatómico. La definición no puede igualarse a la
posición real de dicho eje o incluso debe reflejar un punto de movimiento
mandibular rotatorio "puro" (estacionario, eje de bisagra terminal, etc.).
Es posible localizar una dispersión pequeña de los puntos del eje mencionado
sobre la piel o un papel, pero esto no indica dónde se localiza el ensamble
cóndilo-disco.
A pesar de toda la retórica acerca de "céntrica verdadera", ninguna de las
definiciones sobre la relación o posición céntricas puede establecer dónde
está la verdadera posición anatómica del complejo cóndilo-disco en las fosas
mandibulares independientemente de cómo o qué método se usa para guiar la
mandíbula a relación céntrica. Apenas necesita decirse que la concentricidad
radiográfica de los cóndilos (o una carencia de ésta) en las fosas
mandibulares proporciona la respuesta. El anatomista Sicher
describió la posición de la mandíbula con los dientes en contacto como la
posición oclusal. En ésta, los cóndilos estaban opuestos al declive
posterior de la eminencia articular y no en la parte más profunda de la
fosa. Esta definición es virtualmente la misma que se ha usado para relación
céntrica, o sea, una posición anterosuperior; sin embargo, el punto
importante de diferencia es que los dientes estaban cerrados en contactos
oclusales, lo cual es, nueve de 10 veces, intercuspidación máxima y anterior
a la relación céntrica
¿Es la relación céntrica una posición límite funcional?
La respuesta general es que las posiciones límite de las articulaciones no
se consideran funcionales. Si así fuera, la relación céntrica no es un punto
terminal funcional óptimo para el cierre de la mandíbula en intercuspidación
máxima; por tanto, un objetivo de coincidencia puede reflejar ideas
grandemente transferidas a la dentición natural desde conceptos más
tempranos de oclusión de prótesis, oclusión balanceada y "céntrica
verdadera"
.
La observación de Posselt de que la relación céntrica es una posición límite
que a menudo no coincide con la oclusión céntrica en la oclusión normal ha
tenido apoyo en otras pruebas controladas científicamente. Tanto las
posiciones forzadas como las no forzadas para relación céntrica son
posiciones límite; la diferencia entre las dos puede ser una fracción de 1
milímetro.
Aunque los hallazgos de Posselt no apoyaron el concepto de coincidencia
fisiológica de relación céntrica y máxima intercuspidación para la
reconstrucción oclusal, no fue sino hasta el decenio de 1970 en que se
cuestionaron seriamente las bases conceptuales' para la restauración de la
oclusión en relación céntrica mediante una posición límite. Se ha
mostrado por biotelemetría que la relación céntrica no es una posición
funcional importante para la deglución y la masticación. Según Celenza, "El
concepto gnatológico de que la relación céntrica es una posición cargada y
que la oclusión céntrica por lo tanto debería ocurrir no es apoyada por los
hallazgos recientes."
Guía hacia relación céntrica
Aunque parece claro que en general hasta el decenio de 1980 el grupo
gnatológico se adhirió al concepto de que para una restauración bucal
completa óptima los cóndilos tenían que estar en una posición más posterior
en las fosas mandibulares, hay sólo unos pocos informes detallados y de
investigación de cómo la mandíbula se manipula en relación céntrica
irrespectiva a la técnica en ejecución. Las técnicas se
describen con variaciones como: 1) técnica de punto de barbilla, que usa el
pulgar y un dedo sobre ésta para guiar la mandíbula hacia atrás y hacia
arriba; 2) punto de barbilla en que se utiliza el pulgar para guiar la
mandíbula posteriormente y los dos primeros dedos estirados, hacia arriba, y
3) la técnica bimanual cuando se utilizan cuatro dedos de cada mano para
guiar la mandíbula hacia arriba y ambos pulgares sobre la barbilla para
guiarla posteriormente. Se han publicado varios estudios sobre estos métodos
y variaciones que señalan que la habilidad del operador es el factor más
importante en colocar los cóndilos en un dominio tridimensional en las fosas
mandibulares sin importar la técnica.
Posiciones forzadas y no forzadas
Con base en los datos electromiográficos (EMG), Posselt concluyó que desde
un punto de vista neuromuscular la relación céntrica no es una posición
neutra, y sólo se necesitó una pequeña cantidad de desplazamiento anterior
para obtener actividad EMG mínima. El grado de desplazamiento fue
considerablemente menor de 1 mm promedio de distancia de la posición de
contacto retruida a la intercuspídea. La distancia entre una posición
forzada y una no forzada de los cóndilos en relación céntrica es tan pequeña
como una fracción de 1 milímetro. Posselt consideró sus hallazgos como
pruebas en contra de una céntrica de tipo límite para el tratamiento
restaurativo.
Proyecciones tridimensionales acerca de las posiciones de los cóndilos
incluyen las consideraciones acerca de la localización precisa de aquellos
que nunca se han resuelto; sin embargo, desde un punto de vista relativo
parece no haber razón para sugerir que hay algunas diferencias verticales y
laterales entre las posiciones no forzadas y forzadas de los cóndilos.
Algunas inquietudes clínicas
La preocupación de recaída de reconstrucciones de punto céntrico considerado
por Celenza parecía estar relacionado con una posición retruida del cóndilo
proscrita y forzada, una posición forzada retruida superior o una retruida,
más superior, más medial (RUM) de los cóndilos en relación céntrica. Las
razones para regresar de deslizamientos céntricos fueron cuidadosamente
consideradas por Celenza y se propusieron diversas explicaciones posibles
para sus propios casos; sin embargo, concluyó que sus
observaciones sugieren un cambio en el método de tratamiento.
Según Hobo y colaboradores, la posición RUM de los cóndilos apoyada por
Stuart y Golden se ha usado por casi la mitad de un siglo como el fundamento
de la gnatología. Aunque Kornfeld citado por Hobo y colaboradores como uno
de los gnatólogos que aplica el concepto RUM, Kornfeld indicó en su texto
(pág. 54) que aceptó con gusto el método de Dawson de determinar la relación
céntrica. En el libro de Kornfeld (pág. 78), se cita una referencia a una
comunicación personal de C. E. Stuart que establece, "La relación céntrica
de la mandíbula es su posición de bisagra más posterior, más medial no
trasladada. Es una relación forzada como todas las demás posiciones límite.
Es la única relación maxilomandibular que puede ser repetida
estadísticamente." Con base en esta comunicación de Stuart, es evidente que,
cuando se aplica el concepto de RUM, se espera que el clínico empuje la
mandíbula hacia atrás en una posición forzada. Por inferencia, se sugiere
que lo que los gnatólogos tenían en mente era una posición retruida forzada
para la relación céntrica, no una ubicación retruida no forzada. La posición
RUM, como todas las demás definiciones acerca de la colocación de los
cóndilos, es sólo una especulación acerca de un sitio anatómico específico
del ensamble cóndilo-disco en relación céntrica.
Conferencia sobre el enfoque de la oclusión
Por las inquietudes acerca de los problemas clínicos vistos con
reconstrucciones gnatológicas al punto céntrico de Celenza y otros, quienes
pensaban que los problemas estaban relacionados con conceptos de relación
céntrica, se hizo un intento para llegar a un acuerdo sobre la posición
óptima de los cóndilos en relación céntrica en una
conferencia en Las Vegas en 1976. El informe de
la conferencia del "Enfoque de la
Oclusión" incluyó un cuestionario con las respuestas a preguntas acerca de
la relación céntrica hechas a los nueve ponentes de trabajos en la
conferencia. Ninguno seleccionó la posición más retruida de los cóndilos
para relación céntrica, y algunos de los ponentes definieron el sitio
condilar como ligeramente anterior a la posición más superior. "Al votar"
sobre esta pregunta, "¿Cuando la mandíbula está en relación céntrica
deberían los dientes estar en máxima intercuspidación?", seis votaron que
sí, y tres que no. De los nueve ponentes de trabajos, solamente uno de
ellos al responder el cuestionario votó sin más especificaciones, que los
cóndilos deberían estar en posición anterosuperior en relación céntrica; sin
embargo, otros cuatro votaron por esta posición pero indicaron una o más
especificaciones adicionales.
Se reconoció en la conferencia del "Enfoque de la Oclusión" que no había
pruebas científicas para contestar definitivamente estas preguntas; un hecho
reflejado en las respuestas conflictivas en y entre los que contestaron. Al
mismo tiempo, los ponentes parecieron estar lejos del consenso o unanimidad
para definir relación céntrica.
Fue de interés la ausencia en el informe de la conferencia del enfoque de un
voto sobre cómo se establecía clínicamente la relación céntrica por los
ponentes. Uno de éstos proclamó su método de obtener la relación céntrica,
pero ninguno describió la técnica que había usado para guiar los cóndilos en
una posición forzada, "retruida" o RUM
Oclusión en relación
céntrica
Quizás Un problema difícil en los decenios de 1980 y 1990 para aquellos que
habían defendido la posición más posterior fue cómo borrar los términos
retruido y más posterior de un concepto que por más de 50 años había
aplicado el dogma básico de que la posición óptima de los cóndilos en las
fosas mandibulares era la posición más retruida y más posterior. Una vez que
se hizo evidente que esta posición condilar era incorrecta por una recaída
de deslizamientos céntricos, términos como retruido, más posterior-retruido
y posición de contacto retruido u oclusión en relación céntrica se
convirtieron en un anatema, y podrían necesitarse otros para reemplazar
aquéllos, así como relación céntrica si es posible. Bajo el roce de una
transición a obsolescencia, "oclusión céntrica" fue redefinida en el
Glossary of Prosthetic Terms (1987)'
aparentemente para satisfacer la necesidad de un punto de oclusión
céntrica. Sin embargo, no se hicieron movimientos laterales para la relación
céntrica aunque también había sido cubierto por la obsolescencia. Quizá por
definiciones, el foco debería estar en la dentición natural
no reconstruida más que en las prótesis y reconstrucción bucal completa.
¿Qué causa la recaída del punto céntrico?
Con base en estudios en animales y seres humanos, podría parecer que los
dientes son las estructuras que cambian en la recaída de reconstrucciones
del punto céntrico. Podría ser que la coincidencia de la relación céntrica y
la intercuspidación máxima sea por alguna razón incorrecta biológicamente de
modo inherente. No debe concluirse que una diferencia entre la posición de
la mandíbula en relación y oclusión céntricas es un precursor de disfunción
oclusal y necesita eliminarse de manera profiláctica. La magnitud de la
diferencia puede ser intrínseca para el individuo, por ejemplo, un
subproducto de la función mandibular y de la fijación de los dientes. En la
mayoría de las instancias de la odontología reconstructiva completa o de la
ortodoncia, donde ha existido una moderada diferencia entre intercuspidación
máxima y relación céntrica, puede esperarse que ocurrirá una regresión
después del tratamiento a un punto donde exista alguna discrepancia otra
vez.
Quizás es el momento de considerar que una diferencia entre una posición
límite de las articulaciones (relación céntrica) y los dientes (oclusión
céntrica, posición intercuspídea) refleja una necesidad mínima inherente
para la adaptación e inicio para investigar la dificultad, no obstante
interesante problema biológico de adaptación como lo hizo Harvold.
Relación
céntrica: ¿destinado a la obsolescencia?
Ha habido algunos cambios sobre la marcha en la definición de relación
céntrica y cómo se obtiene desde que se reconoció que tenía un valor de
referencia para las relaciones maxilomandibulares en los edéntulos. El
impacto que dichos cambios han tenido sobre la práctica de la odontología
restaurativa no se ha valorado; sin embargo, comparado con la extensa
literatura de los conceptos de relación céntrica, hay muchas menos
descripciones detalladas de la ciencia y teorías relacionadas con los
métodos para obtenerla y registrarla. Hay una consideración incorrecta de
que la duplicación de un registro (es decir, interoclusal, punto de aguja,
electrónico) de la relación céntrica es más que dos puntos de una dispersión
estadística.
Tal vez como se sugiere en la quinta edición del Glossary of Prostheüc Terms
(1987), el "término [relación céntrica] está en transición al desuso". Una
consideración probablemente reflejada en la sugerencia de Moss, "a pesar de
su utilidad clínica teórica, la búsqueda de una posición condilar inmutable,
definida como relación céntrica, dentro de la articulación temporomandibular
desafortunadamente es una empresa efímera".
No debe concluirse que las definiciones de relación céntrica empezaron con
la primera edición del Glossary Prostheüc (1956);
las discusiones acerca de la relación céntrica intermaxilar
empezaron mucho antes y a menudo estuvieron relacionadas con el trazado de
punta de flecha. Posselt resumió
opiniones sobre dicho trazado. El grupo gnatológico creyó que la posición de
contacto de punta de flecha debía coincidir con la intercuspídea para ser
fisiológica, en tanto que una falta de coincidencia no debería serlo. Otro
grupo encabezado por Gysi creyó que la
mandíbula podría ser
movida activa o pasivamente posterior a la punta de flecha, en una relación
tensionada o forzada. El grupo de Hall pensó que la punta de flecha era una
relación intermaxilar retruida o forzada y prefería que la mandíbula
estuviera cerca de 1 mm por delante a la punta. La interpretación de un
trazado también incluyó una variedad de términos, entre ellos la posición
céntrica, posterioridad mandibular y
relación céntrica. De tiempo en tiempo, las posiciones de la mandíbula
correspondientes a la punta de flecha, o a la anterior a ésta e incluso la
posición de descanso se han llamado relación céntrica. Sin embargo, la
identidad de la localización de relación céntrica no ha estado en cuestión
seria por más de 50 años; sólo el nombre, relación céntrica, parece causar
algún conflicto ideológico.
Obviamente, la posibilidad de que una relación tensada o forzada pudiera
estar incluida en la valoración de la relación céntrica fue una preocupación
en el periodo de los decenios de 1920 a 1950 como lo fue para el lapso
cuando se prepararon la primera a cuarta ediciones del Glossary of Prostheüc
Terms.
Desde la primera edición (1956) a la quinta (1987) del Glossary
todas las definiciones de relación céntrica han incluido los
términos posición más retruida, movimientos laterales y más posterior no
forzada de los cóndilos en las fosas glenoideas. Como se ve por estos
términos, había preocupación acerca de una relación forzada que pudiera
ocurrir al guiar la mandíbula hacia relación céntrica, que incluye una
preocupación en contra de una relación forzada suficiente para causar
molestia en los movimientos laterales. La inclusión de la frase "desde la
cual los movimientos laterales
se pueden realizar" no indica para el autor que hay posiciones posteriores
donde no puedan realizarse movimientos laterales como lo sugiere Celenza;
esto dice que es posible forzar la mandíbula tan distalmente como para hacer
los movimientos laterales incómodos, forzados y no fisiológicos. Por las
descripciones detalladas acerca de la obtención y registro de la relación
céntrica por Ramfjord y Ash, Dawson y
otros, no parece probable
que los odontólogos en general hayan forzado la mandíbula (sobrerretruido)
en una posición forzada por la terminología usada en Glossary of Prosthetic
Terms (primera a cuarta ediciones). Quizá la definición de relación céntrica
en estas ediciones fueron reflexiones de los conceptos gnatológicos de ella.
La quinta edición del Glossary of Prosthetic Terms (1987) define la relación
céntrica como "Una relación maxilomandibular en la cual los cóndilos
articulan con la porción
más delgada avascular de sus respectivos discos con el complejo en la
posición anterosuperior en contra de las escotaduras de la eminencia
articular... Esto es clínicamente perceptible cuando la mandíbula está
dirigida superior y anteriormente y restringida a un movimiento rotatorio
puro cerca de un eje horizontal transversal". Esta definición de relación
céntrica es muy cercana a lo que describió Sicher
para una posición odusal y por Dawson para relación céntrica y su método de
obtener ésta. Sin embargo, el suponer que la posición exacta del ensamble
cóndilo-disco es clínicamente perceptible no parece ser defendible. El tema
de que si la relación céntrica es una posición funcional no se ha
establecido. Si el término relación céntrica está por volverse obsoleto como
se sugiere en la definición, ¿qué lo reemplazará? Esperemos no un término
ideológico, sazonado en semántica y derivado de una de las partes. Parece
que hay más que suficientes definiciones en la sexta edición (1994), pero no
hay pruebas de que el término todavía sea obsoleto.
Importancia
de los cambios conceptuales
Aunque en la definición de relación céntrica ha cambiado la posición de los
cóndilos (complejo cóndilo-disco)
en las fosas mandibulares, hay que esclarecer la importancia
práctica de esas modificaciones. Ya que la posición de los tejidos
duros y blandos que constituyen el cóndilo-disco no se puede identificar de
manera exacta cuando la mandíbula es guiada clínicamente en relación
céntrica sin considerar la definición de ésta, las discusiones en cuanto
dónde se localiza realmente el complejo relativo a una reconstrucción puede
ser sólo especulativo.
La reconstrucción a punto céntrico ahora incluye un cambio desde una
posición forzada, sobrerretruida de los cóndilos a una posición
anterosuperior, la cual ha sido definida por la manipulación mandibular
apropiada por decenios como relación céntrica y como una posición límite de
referencia independientemente de la forma en que la posición ha sido
definida por el Glossary of Prosthetic Terms a través de los años hasta
últimas fechas (1987). El enunciado de Celenza,
"la relación
céntrica debe ser considerada como un medio para un fin más que una posición
con capacidad terapéutica"
, significa que no se recomienda la
reconstrucción a una posición límite (relación céntrica, definida de
cualquier manera)
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Para T