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ien, incluida una escripción clara de la importancia de la vía de los aerosoles, nuestra capacidad para controlar la pandemia será limitada.

Después de muchos meses de una pandemia de COVID 19 y controlando una primera ola muy dura con medidas muy restrictivas, el coronavirus vuelve a aparecer con fuerza en todo el mundo. Ya hemos aprendido que la pandemia es un tsunami en cámara lenta, y tenemos miedo de lo que pueda pasar este otoño y este invierno (2020-2021). 

Las autoridades de salud pública, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), nos dicen que nos mantengamos a dos metros de distancia, que nos lavemos las manos, que desinfectemos las superficies que tocamos con frecuencia y que usemos barbijos o tapa boca-nariz.

Pero el cumplimiento de estas medidas es desigual, especialmente en lo que respecta a los tapaboca-nariz, barbijos quirúrgicos, y a diario escuchamos casos en los que la gente no sabe cómo se infectó. Los brotes de superpropagación, en los que una persona infecta a muchas otras, ocurren en bares abarrotados y reuniones sociales, pero no en playas ni parques. No es de extrañar que la gente esté confundida.

Para entender cómo protegerse, es fundamental tener una descripción física clara de las rutas de contagio. Al contrario de lo que postula la OMS, muchos científicos creen que una fracción sustancial del contagio de COVID 19 ocurre a través de aerosoles. La evidencia de los aerosoles es más fuerte que la evidencia de otras vías. Es hora de ser más contundentes y decirle a la población qué medidas deben tomar para protegerse. Cuanto antes lo hagamos, antes podremos controlar la pandemia.

Hay tres formas posibles de infección, dos de las cuales son consideradas las más importantes por la OMS. La primera es a través de "fómites", (Un fómite es cualquier objeto carente de vida, que si se contamina con algún patógeno viable, tal como bacterias, virus, hongos o parásitos, es capaz de transferir dicho patógeno de un individuo a otro) cuando tocamos superficies o personas contaminadas con el virus, y luego nos tocamos los ojos, las fosas nasales o la boca. Al comienzo de la pandemia, la preocupación por la transmisión de fomites llevó a algunas personas a lavar los alimentos y los paquetes con lavandina (Lejía). 

La OMS ahora reconoce que los fómites son menos importantes que otras vías. Por ejemplo, un programa intensivo de lavado de manos en el Reino Unido redujo el contagio en un 16%. Es importante saber que el virus COVID 19, tienen una capa lipídica, no sobreviven mucho tiempo en manos humanas. Eso significa que necesitaría tocarse los ojos, las fosas nasales o la boca poco después de tocar una superficie contaminada para infectarse con el nuevo coronavirus.

Durante décadas se pensó que la tuberculosis se transmitía por gotitas y fómites, basándose en la observación de la infección en las proximidades. Pero más tarde se demostró que la tuberculosis solo se puede transmitir a través de aerosoles. La OMS ha cometido un error similar con COVID 19.

La segunda posibilidad de contagio del COVID 19 es a través de gotitas, pequeñas partículas de saliva o fluido respiratorio que expulsan las personas infectadas al toser, estornudar o simplemente hablar. Las gotas son impulsadas por el aire, pero por su peso caen al suelo entre 1 y 2 metros. La OMS sostiene que el virus se transmite principalmente a través de gotitas, porque muchas infecciones ocurren en situaciones de proximidad, por ejemplo, hablando sin respetar la distancia social.

Han llegado a esa conclusión a pesar de que no existe evidencia directa de transmisión por esta vía. No solo para COVID 19, sino que la transmisión por gotitas nunca se ha demostrado directamente en ninguna enfermedad en la historia de la medicina. La investigación publicada, que ha sido confirmada, muestra que las gotitas solo son importantes al toser y estornudar y que los aerosoles dominan el contagio cuando se habla de cerca. Muchas enfermedades infecciosas, como COVID 19, se propagan más fácilmente cuando la persona infectada y la susceptible están cerca una de la otra. 

Debemos prestar mucha más atención a la posible tercera vía, la transmisión "a través de aerosoles". Esta vía es similar a la transmisión por gotitas, excepto que las partículas de saliva o líquido respiratorio son tan pequeñas que pueden permanecer en el aire durante minutos u horas. Algunas personas también se refieren a esta vía como contagio “a través del aire”, pero es mejor evitar esa expresión ya que para el personal de salud evoca enfermedades extremadamente transmisibles, y el COVID 19 no lo es, comparado con el sarampión.

Para comprender la escala de los aerosoles, tenga en cuenta que un cabello humano tiene un diámetro de aproximadamente 80 micrones y los aerosoles de menos de aproximadamente 50 micrones pueden flotar en el aire el tiempo suficiente para ser inhalados. El virus tiene solo 0,1 micrones, por lo que hay espacio para muchos virus en una sola aplicación.

Los fómites y las gotitas han dominado las explicaciones de los medios de comunicación sobre la transmisión de COVID 19. Si bien la OMS afirma que los aerosoles podrían causar transmisión en algunas situaciones muy específicas, ambas organizaciones argumentan que esta vía es menos relevante. Este es un gran error. Es por eso que la OMS, junto con 239 científicos, debe reevaluar su posición. La respuesta de la OMS fue actualizar tímidamente su posición, pero sigue siendo muy escéptica sobre la importancia de esta vía.

La evidencia disponible respalda firmemente la transmisión por aerosoles y no hay argumentos sólidos en su contra. Sabemos que los aerosoles contienen virus infecciosos. 

Para comprender la transmisión de aerosoles, es útil utilizar el humo del cigarrillo como analogía. El humo es un aerosol. El rastreo de contactos ha encontrado que gran parte de la transmisión de COVID 19 ocurre en las proximidades, pero también que muchas personas que comparten el mismo hogar con una persona infectada no contraen la enfermedad. Imagínese compartir una casa con un fumador: si estuviera cerca del fumador mientras habla, inhalaría una gran cantidad de humo. Reemplace el humo con aerosoles que contengan virus, que se comportan de manera muy similar, y el impacto sería el mismo: cuanto más cerca estés de alguien que exhala aerosoles portadores de virus, es más probable que inhale suficientes virus para infectarse y producir el contagio. Los aerosoles dominan la transmisión y las gotas son casi insignificantes.

Si está del otro lado de la habitación, inhalará mucho menos humo. Pero en una habitación mal ventilada, el humo se acumulará y las personas en la habitación pueden terminar inhalando mucho humo con el tiempo. Sabemos que cuando hablamos emitimos 10 veces más aerosoles que cuando respiramos y que cuando cantamos y gritamos esa emisión aumenta 50 veces. De hecho, los brotes a menudo ocurren en interiores con espacios abarrotados y con poca ventilación, como cuando se canta en fiestas de karaoke, se habla en bares y se hace ejercicio en gimnasios.

Los brotes de superpropagación, en los que una persona infecta a muchas otras, ocurren casi exclusivamente en interiores. Estos brotes, que se cree que están sustentando la pandemia, se explican fácilmente si tenemos en cuenta los aerosoles y son muy difíciles o imposibles de explicar considerando solo las gotitas o fómites como las principales vías de contagio, como sostiene la OMS.

Además, las gotitas se mueven balísticamente, como en el famoso videojuego Angry Birds , mientras que los aerosoles, como el humo, se dispersan mucho más rápidamente. El rastreo de contactos también muestra que el exterior es 20 veces más seguro que el interior, lo que solo puede explicarse si predomina la transmisión por aerosoles. Coronavirus similares como los que causaron el SARS y el MERS también se transmitieron a través de aerosoles, aunque esos hallazgos encontraron tanta resistencia como la que enfrentamos ahora.

¿Qué significa esta nueva comprensión de la importancia de los aerosoles en la transmisión de COVID-19 y cómo podemos protegernos mejor con ese conocimiento?

La analogía visual del humo puede ayudar a guiar nuestra evaluación de riesgos y estrategias de reducción de riesgos. Solo tenemos que imaginar que todos los que conocemos están fumando y que el objetivo es respirar la menor cantidad de humo posible. Pero COVID 19 no es muy contagioso en la mayoría de las situaciones, a diferencia de, por ejemplo, el sarampión: EL CDC dice que estar cerca de una persona infectada con COVID 19 durante 15 minutos puede causar contagio. Esto nos da una estimación de la cantidad de "humo exhalado" que se debe inhalar para infectarse. Inhalar un poco de "humo" aquí y allá no suele ser un problema, pero inhalar mucho "humo" durante un largo período de tiempo sin un barbijo quirúrgico o tapa boca-nariz, es arriesgado. 

Ante esta nueva comprensión del contagio, primero debemos seguir haciendo lo que ya se ha recomendado: lavarnos las manos, mantener una distancia de dos metros, etc. Pero eso no es suficiente. Muchas personas todavía creen que si se mantienen 2 metros de distancia de los demás (fuera del rango de las gotas balísticas, como lo indica la OMS) y son rigurosos con el lavado de manos, la probabilidad de contagio en interiores es casi nula. Esta confusión no es casual: la OMS sigue recomendando tapa boca-nariz o barbijos quirúrgicos en interiores solo si no se puede mantener una distancia de 2 metros. Hasta que los mensajes cambien, incluida una descripción clara de la importancia de la vía de los aerosoles, nuestra capacidad para controlar la pandemia será limitada.

Debería surgir un conjunto de recomendaciones nuevas, coherentes y lógicas para reducir la transmisión de aerosoles. Pensar en el humo nos permite aplicarlo a otras situaciones, ya sea un aula, una tienda o un parque, para entender cómo protegernos. En términos de comportamientos específicos, evite tantos lugares concurridos como sea posible, donde algunos no estén usando tapa boca-nariz o barbijos quirúrgicos, en interiores, con poca ventilación, proximidad cercana, larga duración o donde la gente esté hablando, cantando o gritando. Estos son los factores de riesgo más importantes en los modelos matemáticos que estiman la probabilidad de contagio por aerosoles, pero también pueden entenderse simplemente como factores que afectan la cantidad de “humo” que inhalaríamos.

Primero, debemos hacer tantas actividades al aire libre como sea posible, como hicieron las escuelas de Nueva York para prevenir la propagación de la tuberculosis hace un siglo, a pesar de los tiempos difíciles de los inviernos. La transmisión de COVID 19 es posible al aire libre cerca de una persona infectada, pero es mucho menos probable que en interiores. Dicho esto, salir a la calle no es una protección mágica contra el contagio: un día ventoso en un área abierta mientras mantenemos la distancia es muy seguro, pero una conversación cercana sin un tapaboca-nariz o barbijo quirúrgico, en una calle estrecha entre edificios altos con poco movimiento de aire es arriesgada. Dado que es sabido que estar al aire libre reduce el riesgo, es sorprendente que los parques no estén reservados y organizados para impartir todas las clases posibles allí.

En segundo lugar, los barbijos o tapaboca-nariz son esenciales, incluso cuando se puede mantener la distancia social. Existe mucha evidencia de que el uso universal de barbijos o tapa boca-naris, podría reducir en gran medida el contagio, utilizar barbijos quirurgicos o simplemente tapa boca-nariz confeccionados con telas de buena calidad. Lo que está claro es que debemos prestar atención a que los barbijos o tapa boca-nariz adapten al contorno de la piel de la cara, sin dejar espacios, ya que no solo son una barrera contra las gotitas balísticas sino que también deben evitar que el “humo” entre o salga por los huecos que se hacen por no adaptar el tapa boca-nariz a su cara. No debemos quitarnos el tapa boca-nariz para hablar o permitir que alguien nos hable sin tapa boca-nariz, porque exhalamos diez veces más aerosoles cuando hablamos que cuando respiramos. 

Necesitamos aumentar la cantidad de aire interior que se reemplaza por aire exterior, abriendo ventanas o ajustando los sistemas mecánicos. Necesitamos mejores filtros instalados en muchos sistemas de ventilación que recirculan parte del aire.

Es importante pensar en la ventilación y el filtrado del aire. Rara vez pensamos en la ventilación en lugares públicos. Pero en estos tiempos, tenemos que aprender a utilizar mejor estos sistemas para reducir el riesgo. Estas acciones pueden resultar más costosas y es muy importante analizarlas y priorizarlas de manera objetiva. Necesitamos aumentar la cantidad de aire interior que se reemplaza por aire exterior, abriendo ventanas o ajustando los sistemas mecánicos. Necesitamos mejores filtros instalados en muchos sistemas de ventilación que recirculan parte del aire. Podemos utilizar medidores de dióxido de carbono asequibles para identificar los espacios públicos más peligrosos, infra ventilados y ocupados por muchas personas, y dar prioridad a la ventilación de estos espacios.

Los filtros HEPA portátiles funcionan bien para reducir los aerosoles de virus, pero desafortunadamente son costosos. Los sistemas de filtración de aire temporales se pueden fabricar fácilmente. Se ha demostrado que numerosas pruebas funcionan, también en artículos científicos, y se han utilizado durante años en China para reducir el impacto de la contaminación en los hogares. Pueden ser ruidosos y no son una solución a largo plazo, pero pueden ayudarnos a protegernos durante los próximos meses. Los sistemas germicidas ultravioleta pueden ayudar en algunas situaciones, pero solo si la ventilación y el filtrado no son suficientes. Otras técnicas de "limpieza del aire" han sido menos estudiadas y deben evitarse, especialmente la pulverización de desinfectantes.

También debemos recordar que la limpieza del aire, como cualquier otra medida, reduce la probabilidad de contagio, pero no la elimina: los resultados obtenidos de las simulaciones del caso del coro de Estados Unidos sugieren que con una gran cantidad adicional de ventilación o filtrado de aire, las infecciones habrían sido la mitad de las que realmente ocurrieron. Es la suma de medidas que reducen significativamente el riesgo de contagio. Un enfoque con muchas “capas de protección”, con el uso de tapa boca-nariz o barbijo quirúrgico al aire libre,  con duración reducidas entre lavado del tapa boca-nariz o el recambio del barbijo quirúrgico por uno nuevo., así como ventilación y filtración, sigue siendo esencial para reducir el riesgo.

Las escuelas deberían invertir tanto o más en ventilar y filtrar el aire que en limpiar superficies

Las escuelas deberían invertir tanto o más en ventilar y filtrar el aire que en limpiar superficies. Y está claro que las playas son seguras con una distancia adecuada (y posiblemente con máscaras según la distancia), mientras que los interiores de los restaurantes deben abordarse con mucha más precaución.

Ante esta profunda incredulidad sobre la transmisión por aerosoles, solo se ha aceptado que enfermedades como el sarampión y la varicela se transmiten por esta vía; eran tan contagiosos que la comunidad médica no podía ignorar las pruebas. Algunas enfermedades respiratorias menos contagiosas se describieron como debidas al contagio de gotitas y fómites, incluso cuando tenían claramente un componente de aerosol. Esta postura ha creado a lo largo de los años la percepción (infundada) del personal sanitario de que cualquier enfermedad transmitida a través de aerosoles debe ser extremadamente contagiosa.

"Pero 110 años después, finalmente se están revelando los matices y la importancia de la transmisión de enfermedades respiratorias por aerosoles. Numerosos científicos de diversos campos se han involucrado en este tema, que se ha convertido en un asunto de gran interés social. Los avances en esta área tendrán importantes implicaciones para la epidemia de COVID 19 y otras pandemias futuras, y también para el control de futuras infecciones respiratorias recurrentes como la influenza. Pero ahora, la OMS y el resto de agencias nacionales e internacionales deben comenzar a comunicar estrategias de reducción de riesgos. De lo contrario, obstaculizan nuestra capacidad para contrarrestar las consecuencias negativas para la salud y el aumento de la mortalidad por COVID 19."

Referencia:

 

   
   
Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena
Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina
 Revisado: JUNIO 2020