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Irrigantes para el tratamiento endodóntico

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Los irrigantes endodónticos son soluciones químicas utilizadas  para la desinfección y limpieza del sistema de conductos radiculares.
Tipos de irrigantes: (En negrita los irrigantes más usados en Argentina)
  • NaOCL  Hipoclorito de sodio al  6% y 5ml de volumen por cada pase de lima a la longitud de trabajo.(35)
    • pH 12 a 13.1
    • Produce debridación y disolución del tejido orgánico.
    • Antibacteriano
    • Lubricante
    • No afecta la fase mineral
  • EDTA  Etilendiamino tetracético  al 17%: y 5 ml de volumen  por cada pase de lima a la longitud de trabajo.
    •  Es un acido debil con capacidad de desmineralizar y por lo tanto elimina el barro dentinario.
    • Capacidad lubricante
    • Nula capacidad antibacteriana.
    • Baja  citoxicidad afectando a los osteoblastos.
  • Solución fisiológica o agua: Tiene un Ph de 7 (neutro):
    • Es utilizada para aclarar el conducto por arrastre y dilución del hipoclorito de sodio  y el EDTA ó Acido cítrico. Hasta conseguir un Ph Neutro.
  • Agua de Cal (hidróxido de calcio a saturación)
    • Es utilizado para neutralizar el EDTA y el AC y mantener un pH alcalino en las paredes del conducto.
    • Antibacteriano por su alto pH + 12.
    • Produce regeneración ósea en la zona periapical.
    • No produce debridación de tejidos orgánicos.
    • Disolución de materia orgánica en función del tiempo.
  • CHX  Clorhexidine  0,2 al 3%
    • Antibacteriano sustantivo, en presencia de tejido orgánico disminuye la eficacia antibacteriana.
    • No produce debridación,
    • No afecta la fase mineral.
    • Baja toxicidad en comparación con el hipoclorito de sodio.
  • MTAD es el isómero de la tetraciclina, mas ácido cítrico al 10% y un detergente. (32)
    •  Es antibacteriano para enterococo fecalis
    • Acción desmineralizante del barro dentinario
    • Acción detergente, mejora la limpieza de superficies.
    • Es sustantivo
    • Lubricante
    • Biocompatible (osteoblastos, no afecta la regeneración ósea.)
    • Baja toxicidad
    • No produce debridación de tejidos. (Entiéndase como disolución de tejidos)
  • Acido cítrico  (10 al 25%) (poco utilizado ,no hay formas comerciales  en Argentina hasta la fecha)
    • Acción desmineralizante, remueve el barro dentinario.
    • Suele asociarse con irrigación alterna de hipoclorito de sodio.
    • Pobre capacidad antibacteriana.
    • Baja  citotocixidad
  • Peroxido de hidrógeno (3%) (En desuso)
    • pH menor a 6,8 (levemente ácido)
    • Antibacteriano libera oxigeno naciente cuando es mezclado con el hipoclorito de sodio, produciendo arrastre de los detritus de dentina hacia la cámara pulpar.
    • Antibacteriano para cepas anaeróbicas.
    • Acción lubricante.
    • Alta citotocxicidad
    • Puede producir dolor cuando es extra-basado en la región apical.
    • No afecta la fase mineral
  • Peróxido de urea 10% (Poco usado, por el costo del producto)
    • Acción oxidante igual que el peróxido de hidrógeno
    • levemente acido pH 6,9
    • bactericida para germenes anaerobios
    • Moderada citotocxicidad
    • Puede producir dolor cuando es extra-basado en la región apical.
    • No afecta la fase mineral
  • Alcohol etílico 95% (Poco utilizado, para el secado del conducto)
    • Tiene efecto deshidratante y antiséptico.
    • Suele ser utilizado para secar el conducto, dado que algunos materiales de obturación son incompatibles con el agua.
    • Produce dolor cuando es extra-basado en la región apical..
    • Citotóxico
Función de la irrigación (32):
  1. Disolución de la materia orgánica y del barro dentinario  que se produce en las paredes del conducto por acción de los instrumentos.
  2. Acción antiséptica o desinfectante.
  3. Arrastre de los desechos del conducto para evitar el taponamiento apical.
  4. Lubricante para evitar  el desgaste prematuro y la fractura de los instrumentos endodónticos.
Comparación entre los irrigantes más utilizados en Argentina *
Tipo de irrigante Toxicidad Disolución tejido orgánico Bactericida Eliminación barro dentinario Lubricante Sustantividad
EDTA* SI NO NO SI SI NO
NaOCL* SI SI SI NO SI NO
Agua de Cal* NO SI SI NO SI SI
Solución fisiológica* NO NO NO NO SI NO
Agua NO NO NO NO SI NO
CHX NO NO SI NO SI SI
MTAD NO NO SI SI SI SI
Ácido cítrico SI NO NO SI SI NO

Hipoclorito de sodio y EDTA como irrigantes

El hipoclorito de sodio (NaOCL) logra efectivos resultados en la remoción del tejido pulpar (3,4). Su empleo como agente de irrigación durante la instrumentación manual no logra la remoción del barro dentinario, dejando las paredes del conducto cubiertas de dicho barro, incluso con una irrigación final de hipoclorito de sodio al 5%. (5,6,7,8,9) Ver imágenes derecha

Östby (10), basado en los experimentos previos de Niniforuk et al.(11); propone un ácido orgánico ETILENDIAMINO TETRACÉTICO (EDTA) para la desmineralización de la dentina radicular como sustituto del uso de ácidos inorgánicos durante la irrigación del sistema de conductos radiculares.   La sal disódica del EDTA por ser un catión quelante divalente y no coloidal se emplea para eliminar la capa de barro dentinario (7, 27).  

El  EDTA debe ser asociado con el hipoclorito de sodio para una eliminación eficaz sobre el tejido orgánico, dada su baja toxicidad sobre este tejido (10) y limitada acción bactericida.

El NaOCL  al 5 % es un agente eficaz para la remoción del tejido orgánico (disolución del tejido pulpar en solo 20 minutos), tiene una excelente acción bactericida cuando es irrigado frecuentemente en el conducto. Al asociarlo con EDTA al 17%  durante las irrigaciones elimina en forma eficaz el barro dentinario potenciando la acción bactericida (24).  El aumento de la temperatura del hipoclorito de sodio aumenta el efecto bactericida, la capacidad disolver el tejido orgánico  mejora el desbridamiento sin afectar la estabilidad química de la solución, aunque sólo se mantiene estable por 4 horas. Por ello cuando comienza un tratamiento endodóntico se recomienda solución fresca diluida en el momento de su uso ( 13, 14, 15, 16, 17)

Numerosos investigadores han usado varias concentraciones y diferentes productos comerciales de NaOCL y EDTA  con la intención de remover la capa de desecho. Hasta el momento, está ampliamente aceptado que el método más efectivo para remover la capa de desecho es la irrigación de los conductos con:

  •  5 ml de NaOCL  al 5 % seguido por 5ml de agua para mejorar la acción desmineralizante de los 5 ml de  EDTA al 17% usados posteriormente; esta combinación de irrigantes  debe realizarse en cada pase de lima a la longitud de trabajo (8, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 28)
  • Otros autores prefieren instrumentar toda la longitud del conducto con un solo desinfectante como el NaOCL  al 5 %  y luego de conformar todo el conducto irrigan con EDTA al 17% para eliminar el barro dentinario y desobturar  los conductos laterales y canalículos dentinarios por acción del acido débil.

En ambos caso la asociación de NaOCL + EDTA es la más beneficiosa para la desinfección y limpieza de las paredes del conducto.

Factores que afectan a las soluciones para irrigación (1)

  1. Concentración: Una mayor concentración aumenta su efectividad, pero puede generar irritación en tejidos nobles
  2. Presencia de tejido orgánico: Suele disminuir la efectividad de los irrigantes
  3. Angulo de contacto/Tensión superficial. Una disminución del ángulo de contacto mejora la capacidad de mojar la superficie que se quiere tratar.
  4. Volumen: 5  ml de solución por vez es suficiente para que la concentración del producto irrigante sea efectiva.
  5. Temperatura. Un aumento de temperatura aumenta la efectividad de las soluciones, por lo general se utiliza el irrigante a temperatura corporal de unos 37º

Hipoclorito

Solución de EDTA

Recomendaciones para la irrigación intra-conducto con presión positiva:

  1. Para lograr una adecuada limpieza y desinfección de los conductos radiculares, el irrigante debe ser llevado a la longitud de trabajo del conducto y para ello se debe observar el diámetro de los conductos y el calibre de las agujas de irrigación. Utilizando una lima rotatoria o manual  ISO 25/06 debe utilizar una aguja  27 Gauge, equivalente 0.4mm de diámetro.

  2. El volumen de la solución es más importante que la concentración de la sustancia. (29) Se recomienda irrigar con volúmenes grandes (5 ml o más  por conducto) de líquido.
  3. Durante la instrumentación se aconseja utilizar NaOCl  + Agua  +  EDTA en forma alternada durante la terapia biomecánica.
  4. Se recomienda irrigar el conducto cada vez que se pase a otra lima de diferente calibre.
  5. Es aconsejable el uso de una jeringa con aguja despuntada delgada (diámetro 0,4 mm) y penetrar la aguja hasta la región apical y luego retirarla 2 mm. para evitar colocar una inyección en la región apical (30)
  6. La irrigación se debe realizar en forma lenta y con baja presión, y se debe aspirar con un ejector.
  7. La irrigación debe hacerse hasta que el líquido que salga del conducto sea transparente si utiliza hipoclorito , agua  y EDTA, en ese orden.
  8. La irrigación asociada a sistemas de agitación ultrasónica pasiva  y  mecánica  EndoActivator, han demostrado ser seguros y eficaces.
  9. Luego de finalizar la preparación del conducto y la irrigación profusa, se realiza el secado del conducto con puntas de papel equivalentes a la lima principal apical.

Pared del conducto con barrillo dentinario

Se ha suprimido el barrillo dentinario con EDTA al 17%
Irrigación intra-conducto  con presión negativa:
La irrigación de los conductos por presión positiva, es la irrigación más usada por los endodoncistas. Pero suele producir la inyección del líquido irrigador por fuera del foramen, lo que lleva un proceso inflamatorio y necrosis del área del CDC cuado se  utiliza el hipoclorito de sodio en concentraciones  al 5%.  Para disminuir la extrusión se han realizado técnicas de asiento apical, para no agrandar el foramen apical, porque se observó que una instrumentación apical mayor ISO 25 aumentaba el riesgo de extrusión de líquido irrigador por fuera del foramen.

La irrigación por presión negativa, consiste en llevar una micro cánula a la región apical para aspirar el liquido irrigador que se provee desde la región coronal por medio de  una jeringa convencional. Dicha micro cánula tiene un   diámetro máximo de 0,32 mm. con su extremo obliterado y pequeños orificios laterales para aspirar el líquido irrigador.

El fabricante del EndoVac  con este diseño argumenta que realiza una mejor limpieza por irrigación y menor extrusión del liquido irrigador por fuera del foramen, incluso con la conformación de un asiento apical ISO 45/50

El dispositivo necesita de un entrenamiento especial para que la asistente dental realice las conexiones entre los aditamentos y mangueras necesarias para su funcionamiento.

Bibliografíia

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