Salud Dental Para Todos

 
 

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Microangiopatía diabética

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

En el transcurso de la práctica odontológica es frecuente la atención de pacientes insulinodependientes; se nos ha informado, durante la formación universitaria, que era propensos a infecciones; debido a que poseían trastornos en el micro circulación. Debido a ello se indicaba inmunoprofilaxis antibiótica.

Esta alteración era comúnmente llamada por los profesores como microangiopatía, pero nuca hemos conocido su significado en profundidad.

Es necesario conocer nuevos conceptos, para explicar las alteraciones que un paciente diabético manifiesta en su micro circulación.

Esta nueva terminología “para los odontólogos” es más conocida en los círculos médicos. La palabra clave es Hemorreología.

Definición: La hemorreología es la ciencia que trata del estudio de la circulación sanguínea y de los factores que influyen en sus propiedades.

La función primordial de la sangre es llevar los nutrientes a todos los tejidos y eso se produce por el bombeo cardiaco (presión de perfusión); por el comportamiento fisiológico de las paredes vasculares (estructura, diámetro, elasticidad e integridad del revestimiento endotelial) y por las propiedades reológicas de la sangre (número de células, su morfología, su agregación, su rigidez y la naturaleza del plasma)

La sangre es un líquido heterogéneo y complejo que contiene diversas sustancias y células tales como: proteínas, glucoproteínas, grasas, hormonas, enzimas, factores de la coagulación, hematies, leucositos y plaquetas, que no son inertes sino que cumplen una función biológica.

La viscosidad sanguínea se puede definir cualitativamente como la resistencia al flujo a consecuencia de una fricción interna. Cuanto mayor es la resistencia al flujo, mayor es la viscosidad de la sangre.

Las diferentes técnicas de medición han permitido establecer ciertas características reológicas de la sangre. Esta presenta un comportamiento “pseudoplástico” es decir, su viscosidad aumenta a medida que disminuye su velocidad de flujo.

Se sabe también que aumenta la velocidad de la sangre cuando disminuye el diámetro del capilar en el que fluye. Así, cuando el diámetro del capilar se aproxima al de los hematíes, la viscosidad aparente de la sangre alcanza su valor mínimo. Este comportamiento muy particular de la sangre, está ligado a la deformabilidad de los heritrocitos. Cualquier aumento de la rigidez de los hematíes, aumenta también la viscosidad sanguínea en el ámbito del micro circulación.

Entonces a una determinada velocidad de flujo, la viscosidad de la sangre depende de:

  • El hematocrito.

  • Agregación eritrocitaria.

  • Deformabilidad heritrocitaria.

  • Viscosidad plasmática.

La hiperviscocidad sanguínea es consecuencia principalmente de:

  1. Un incremento del recuento de heritrocitos (hematocrito).

  2. Un incremento de la agregación de los mismos.

  3. Una reducción de la deformabilidad heritrocitaria.

  4. Un aumento de la concentración de las proteínas  plasmáticas, sobre todo del fibrinógeno, las globulinas y alteraciones de la albúmina.

1-Hematocrito:

El hematocrito es menor en el micro circulación que en los grandes vasos.

Debido a que aumenta la velocidad de circulación y por eso aparenta ser menor; los hematíes jamás entran en contacto con el endotelio de los vasos debido a que existe siempre una capa de plasma (llamada membrana plástica) entre medio que actúa   como lubricante. A demás esta membrana facilita el desplazamiento, su orientación y consiguiente deformación, para poder atravesar el capilar.

Todas estas observaciones han hecho pensar que la ligera anemia que se produce en el paciente diabético, es un mecanismo compensador para disminuir la viscosidad sanguínea y aumentar la percusión de los tejidos.

2-Agregación heritrocitaria.

La agregación heritrocitaria es el factor que más contribuye en la viscosidad de la sangre que fluye a baja velocidad. Cuando disminuye la velocidad de deslizamiento los eritrocitos se agregan formando “rouleaux” semejando pilas de monedas. Esta pila a su vez puede asociarse lateralmente a otra y conducir a formaciones tridimensionales. Cambios similares también ocurren en la estructura de la sangre durante la medida de los valores de la sedimentación y si la tendencia de la agregación es manifiesta, la heritrosedimentación se eleva.

La agregación se produce en forma creciente si se agrega albúmina, globulinas y fibrinógeno. Por caso tenemos la elevada eritrosedimentación en la embarazada, al aumento del fibrinógeno que se produce en ellas, que representa la molécula proteica plasmática de gran tamaño que más contribuye a la agregación eritrocitaria.

3-Deformabilidad eritrocitaria.

Si hiciéramos una solución de las carteristas de la sangre, usando en ves de  hematíes, partículas sólidas veríamos como al llegar al 65% de soluto / solvente el medio se comportaría como un sólido. Lo especial de la sangre es la deformabilidad de sus hematíes, que depende de los siguientes factores.

a-Propiedades de la membrana celular:

La membrana celular esta formada por materiales muy flexibles. Estas pueden doblarse o alargarse. Sin embargo el material de la membrana tiene las características de ser alargable en un sentido manteniendo la superficie global constante. Si se intenta alargar la membrana en todas direcciones aumentará su rigidez y se romperá.

b-Superficie de la membrana:

De hecho el glóbulo rojo posee la forma de disco bicóncavo, esto le permite deslizarse a través de la luz de los capilares. La relación de superficie / volumen es de 1,4:1.

Los fenómenos que influencian la rigidez de la células incluyen ph, osmolaridad, presencia de hemoglobina anormal, presencia de parásitos, etc. Un hematocrito disminuido puede ser una característica de un  mecanismo autoregulatorio que intenta salvaguardar la percusión tisular.

La cuestión es que un aumento de la viscosidad sanguínea es la que conduce al retardo de la micro circulación.

4-Viscosidad del plasma:

Ha sido establecido que la viscosidad plasmática es debida a la concentración y forma de varias moléculas proteicas componentes del plasma. Cada proteína  interviene en toda la viscosidad ya sea a través de su concentración y de su “efecto  intrínseco”.

Las globulinas, debido a su alta concentración tienen un “efecto buffer” sobre la viscosidad plasmática, mientras que el aumento en los niveles de fibrinógeno y macro globulinas determinan un aumento considerable de la viscosidad, debido a su alto peso molecular y estructura tridimensional.

Es interesante hacer notar que un estricto control de la glucemia, por períodos  mayores de 24 horas produce una tendencia de la hiperviscosidad a retornar a la normalidad. Un aumento de la tasa de fibrinógeno plasmático constituye un factor de riesgo importante de accidente trombótico, cardíaco o cerebral.

Relación entre el control de la diabetes  y el desarrollo de complicaciones micro vascular.

Es difícil probar científicamente que el control de la glucemia tenga un efecto beneficioso sobre el desarrollo de las complicaciones diabéticas. Pero la mayoría de los médicos piensan, por su experiencia, que un buen control de la glucemia puede demorar la aparición de las manifestaciones microangiopáticas y / o evite la evolución de sus formas más severas.

Ciertas modificaciones en los hábitos sanitarios mejoran la perfusión sanguínea de los tejidos.

  1. La injesta de aceite de pescado alimentario y suplementos, aumentan la filtrabilidad eritrocitarias, disminuyen la viscosidad sanguínea.

  2. El ejercicio disminuye el fibrinógeno, la haptoglobina, y la viscosidad sanguínea con shear rate baja.

  3. Ingestión adecuada de proteínas nutritivas, aumenta la relación albúmina - globulina sérica.

  4. Dejar de fumar (reduce lentamente el nivel de fibrinógeno plasmático).

Agentes farmacológicos que mejoran la perfusión snguínea de los tejidos.

  1. La aspirina reduce la agregación plaquetaria y eritrocitaria, puede afectar los niveles de fibrinógeno.

  2. El dbecilato de calcio (Doxium) aumenta la flexibilidad de los eritrocitos, disminuye la viscosidad sanguínea, reduce la agregación eritrocitaria, el fibrinógeno.

  3. El clofibrato (Atromid-S) reduce la viscosidad sanguínea, triglicéridos, puede. Disminuir el nivel de fibrinógeno en plasma.

  4. Los inhibidores del calcio (diltiazem y flunarizina) disminuyen la viscosidad Sanguínea, razón incierta.

  5. La insulina aumenta la flexibilidad de los eritrocitos, reduce la viscosidad de la Sangre, disminuye los triglicéridos séricos.

  6. Un inhibidor de la Aldosa reductasa (Sorbinil) aumenta la flexibilidad de los eritrocitos y de los leucocitos, reduce los niveles de fibrinógeno.

  7. La pentoxilifilina (Trental) aumenta la flexibilidad de los eritrocitos y de los leucocitos, reduce los niveles de fibrinógeno.

  8. El troxerutin (trihidroxirutina, comercializado con diversas marcas) reduce la aglutinación de eritrocitos.

  9. Suloctidil y Fenformin (DBI, excluido) reducen el fibrinógeno plasmático.

Bibliografía:

  1. Isaac Salama Benarroch. Ana Rubinstein de Salama. Carlos Bregni."Diabetes, Hemorreología y microcirculación".Editorial: Akadia año 1996

 
 

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Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Septiembre 2018