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Pacienrte con Atritis Reumatoidea

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Características clínicas.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria de la sinovial, que produce erosión, deformidad y destrucción de las articulaciones.

Ocurre predominantemente en las mujers (con proporción hombre/mujer 1:3) en la edad adulta temprana o media; si bien se ha registrado en personas de todas las edades.

Se ha estimado que la prevalencia es de 1 a 3 % de la población.

Enfermedad extra articular.

Alrededor de un tercio de los pacientes con AR atendidos en el hospital tienen manifestaciones sistémicas o extra articulares de la enfermedad. Estas complicaciones pueden dividirse en tres procesos patológicos distintos

A/ Alveolitis fibrosante, que se presenta como una inflamación pulmonar intersticial y edema que conduce a la fibrosis.

B/ Vasculitis de la piel (infartos/úlceras); nervios (neuropatía) y ojos (escleritis).

C/ Formación de granuloma, que se presenta como necrósis focal con macrófagos y linfocitos circundantes.

 

La AR extra articular esta casi siempre asociada a un mal pronóstico. Los nódulos subcutaneos, unicamente molestos por si mismos, están relacionados con enfermedad aricular grave.La vasculitis tiene graves implicancias, cuando se detectan como infartos digitales; se denomina AR maligna.

El síndrome de Felty, en el que la vasculitis es un rasgo frecuente se define como combinación de AR, hiperplasia linfoidea (linfoadenopatia o hepatoesplegnomegalia) y leucopenia.

La alveolitis fibrosante es más común en hombres que en mujeres. No esta necesariamente asociada a enfermedad articular grave. Pero tiene mal pronóstico, con algunas estimaciones, sugiriendo una mortalida del 50% a cinco añs del diagnóstico.

Diagnóstico de la AR.

Factores reumatóideos: El diagnóstico de AR se basa en hallasgos de una poliartritis simetrica y erosiones radiológicas.

La prueba inmunológica de mayor valor es la de los factores reumatóideos, aunque no están restringidos a la AR, los factores reumatoideos, en particular si los títulos son altos, añaden peso a la AR (diagnóstico) y se asocia con una enfermedad más destructiva y un peor pronóstico.

La eritrosedimentación, globular a pesar de ser una prueba, tosca, cuando es mayor de 60 mm a la primer hora nos puede hacer inferir en el diagnóstico presuntivo de AR (a pesar de ser una prueba inespecífica).

Algunas pruebas pueden ser de utilidad para la exclución de AR por ej; . Los anticuerpos Anti DNA indicación de LES. Mientras que los Anti-Ro (SS-A) o Anti La (SS-B) sugeririan Sjogren.

Por el contrario la ausencia de dicho anticuerpo favorecería al diagnóstico de AR.

Tratamiento farmacológico

Aunque no hay cura para la AR y existen pocos datos de que cualquiera de los fármacos actualmente disponibles afecte el resultado final en lo que se refiere a destrucción articular e incapacidad.  Hay varios medicamentos que producen mejoría en la capacidad funcional y alivio e inflamación en el corto plazo.

Tradicionalmente los fármacos se dividen en 1, 2 y 3 linea reflejando el orden en que se deberían implementarse normalmente.

1/ Antiflamatorios no esteroides (AINE).

                Ej: Aspirina y otros inhibidores de las prostagladinas, tales como la      indometacina e ibuprofeno.

2/ Fármacos antirreumáticos.

                 Sales de oro, d-penicilamina, sulfasalazina, hidrrocloroquina

3/ Esteroides y fármacos citotóxicos.

                Prednisolana, azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato.

 

Los pacientes con AR que desarrollan SIDA muestran una remisión completa de su artritis.

Esto indica la importancia de las células Tcd4 en la patogenia de la AR y pueden proporcionar un objetivo más específico para la terapeutica inmunodepresiva.

Pautas del tratamiento dental  en el paciente con artritis reumatoidea.

Por lo general estos pacientes toman AINEs por vía oral para mejorar los signos y síntomas de la enfermedad. Los más utilizados son:

  • Aspirina               

  • Inhividores de las prostagladinas,tales como la indometacina e ibuprofeno.

La aspirina y el salicilato de sodio, a dosis elevadas, disminuye el nivel de “protrombina” en la sangre (la salcidomina no lo baja sino que puede aumentarlo) pero espontaneamente vuelve a lo normal aún continuando con la medicación.

Esta “hipoprotrombinemia”, que se produce sólo in vivo y después de un periodo latente, y además el antagonismo de las solicitadas con la vitamina K (las hemorragias ceden con su administración) indican que el mecanismo es semejante al de las cumarinas, disminución de la formación de factores II, VII,IX y X de la coagulación, por competición de la vitamina K, necesaria para dicha formación.

La idometacina por lo general produce en los pacientes cefaleas intensas, dolor y ardor epigástricos, náuseas y vómitos que por lo general desaparecen cuando suprimimos el tratamiento.

La indometecina e ibuprofeno en tratamientos prolongados, producen disminución de la agregación plaquetaria, aumentando el tiempo de sangría y coagulación, de importancia en tratamientos odontológicos invasivos.

Las sales de oro son drogas de 2 linea se administran por vía sistémica pueden acarrear consecuencias tales como estomatitis (con sabor metálico), glositis y trombocitopenia con púrpura hemorrágica debido a estas alteraciones el odontológo tratante debe considerar el pedido de exámenes complementarios tales como:                            

  • Tiempo de protrombina.

  • KPTT.

  • Recuento de plaquetas.

Los corticoídes y fármacos citotóxicos son menos comunes en el tratamiento antirreumático. El práctico general debe solicitar las pruebas de hemostasia y biometria hemática completa, más la debida autorización del médico tratante, debido a que estos pacientes deben ser tratados como inmunocomprometidos.

Bibliografía:

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  7. "Enfermedades infecciosas". Mandel- Douglas- Bennet. 3ra edic 1991 

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 Revisado: Septiembre 2018