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Hepatitis C

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Prevalencia e incidencia

El esclarecimiento  del genoma del virus de la hepatitis C en 1989 implicó que se adquiriera conciencia de que este virus es un grave problema de salud en todo el mundo, además de saberse que la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las causa más frecuentes de hepatopatía crónica. El 40% de las personas ignoran su estado  y se calcula que en la Argentina hay alrededor de 600.000 casos. En cuanto a los dadores de sangre voluntarios sanos, por cada 100 hay uno que padece la enfermedad y no lo sabe.

Si bien no hay datos precisos el mal se desarrolla con más frecuencia en Capital Federal y el Conurbano Bonaerense.

En los Estados Unidos el 1 % de la población es portadora del VHC un estimado de 2,7 millones de personas, mientras que en todo el mundo hay cerca de 170 millones de personas portadoras del VHC, según la OMS.

De no abaratarse la medicación, para el año 2008 la tasa de incidencia de la enfermedad aumentará en un 500%. El tratamiento hoy cuesta entre $ 2.000 a $ 4.000, por mes.

El virus de la hepatitis C (un RNA virus) posee muy poco en común con los virus de las hepatitis A y B, mejor conocidos. Es un miembro de la familia Flaviviridae, que comprende virus como los de la fiebre amarilla y el dengue. La partícula viral consta de una cubierta derivada de las membranas del huésped, en la cual se insertan las glucoproteinas E1 y E2 codificadas por el virus, que rodea a la nucleocápside, y un genoma ARN monocatenario de sentido positivo y una longitud aproximada de 9.500 nucleótidos.

El virus de la hepatitis C se ha clasificado en 6 genotipos importantes basados en los análisis filogenéticos. Los 6 genotipos principales se designan por números:

1,2,3,4,5 y 6. Todavía no se pudo cultivar en el laboratorio.

Formas de transmisión

El 40% de las causas de contagio se desconoce. La hepatitis C se transmite por vía parenteral. Antes de 1992 cuando aún no se usaban las pruebas de detección en donantes de sangre y otros exámenes la transfusión de sangre o productos derivados del plasma se acompañaba de un Importante riesgo de transmisión de la hepatitis C. Otros factores de riesgo de potenciales contagios son: El uso de cocaina intranasal, los tatuajes, los piercing corporales, los pinchazos accidentales con agujas, y el compartir utensilios del hogar como corta uñas, hojas de afeitar y cepillos de dientes.

También ha habido descripciones de casos de transmisión de hepatitis C entre pacientes sometidos a colonóscopia con un colonoscopio inadecuadamente desinfectado; entre dos miembros de una familia que emprendieron una pelea a puñetazos en la que corrió sangre; luego de usar filtros hemodialisadores en varios pacientes y durante cirugías cardiotorácicas.

Los pinchazos accidentales con agujas que sufren los trabajadores sanitarios pueden transmitir el virus. La frecuencia de esta vía de contagio es inferior a la observada con la hepatitis B, pero superior a la del VIH. Después de un pinchazo, la gammaglobulina o la globulina inmune contra hepatitis B carecen de valor en la prevención de la infección por hepatitis C. La expectación vigilante es una estrategia importante para determinar si se va a desarrollar o no la enfermedad. Si es posible, resulta adecuado revisar la carga viral de hepatitis C en el paciente, con el fin de evaluar el riesgo de transmisión. El peligro de contagio de hepatitis C es despreciable cuando el paciente carece de ARN de hepatitis C detectable. Sin embargo, si no se dispone del paciente de origen para realizarle las pruebas o la prueba de ARN de VHC es positiva en él, el receptor del pinchazo debe ser sometido periódicamente a pruebas de VHC, además de recibir tratamiento si resulta positivo para ARN de VHC.      

La transmisión sexual de la hepatitis C sigue siendo objeto de controversia y probablemente supone menos del 5% de los casos. Los  factores dé  riesgo son la promiscuidad sexual, las relaciones con prostitutas, el intercambio sexual rectal y las relaciones sexuales traumáticas. Estudios en parejas casadas indicaron un riesgo mayor de transmisión al cónyuge a medida que se prolonga la duración del matrimonio. Se ignora si este riesgo es secundario a transmisión sexual y falta determinar el papel potencial de compartir los enseres del hogar, las hojas de afeitar y los cepillos de dientes.

La transmisión perinatal de la hepatitis C se produce aproximadamente en el 3% al 5% de los lactantes nacidos de madres infectadas por VHC. Esta vía de contagio se asocia a dos factores de riesgo independientes: elevada carga viral en el momento del parto y tener una madre VIH positiva.

Investigadores italianos describieron recientemente una disminución del riesgo de transmisión perinatal de hepatitis C en el parto por cesárea comparado con el vaginal. El riesgo de transmisión perinatal de la hepatitis C en una mujer VIH positiva se estima en el 15% al 35%. Los niños nacidos de madres infectadas por hepatitis C pueden tener inicialmente anticuerpos positivos contra hepatitis por transferencia pasiva a través de la placenta. Este anticuerpo puede estar presente durante todo el primer año de vida, para luego desaparecer. Por lo tanto, para determinar si existe infección por hepatitis C en el recién nacido, es necesario demostrar la Positividad del ARN de VHC en el suero. La lactancia natural por madres con hepatitis C parece segura, y no se han descrito casos de transmisión del virus a los recién nacidos.

Otros Factores

Otros   grupos   de   alto   riesgo   de   infección   por hepatitis   C   comprenden las personas que recibieron concentrados de factores de coagulación antes de 1987, personas sometidas a hemodiálisis, hemofílicos y pacientes receptores de trasplante de órgano sólido o de médula ósea antes de 1992. La contaminación de las membranas de ultrafiltración puede explicar la elevada tasa de infección por hepatitis C observada en las unidades de diálisis.

Evolución Natural de la Hepatitis C

La historia natural precisa de la hepatitis C sigue siendo desconocida debido a la falta de datos prospectivos, la imposibilidad de determinar el momento de inicio de la enfermedad y a las influencias variables de los numerosos cofactores que conducen a su progresión. Lo que sí se determinó es que un subgrupo de pacientes con hepatitis C progresará a la cirrosis y a las complicaciones que la acompañan.

El sello de la infección por hepatitis C es la cronicidad: entre el 15% y el 30% de los pacientes expuestos a VHC se recuperan espontáneamente, mientras que del 70% a 85% restante desarrollan infección crónica. La mayoría de los pacientes con infección crónica por hepatitis C parecen tener una enfermedad histológicamente leve a moderada. Aunque en la hepatitis C es rara la infección fulminante, se han descrito casos.

Varios estudios trataron de determinar la velocidad de progresión histológica en la enfermedad adquirida por transfusión. Tong y colaboradores encontraron un intervalo medio de 20 años desde el momento de la infección hasta el desarrollo de la cirrosis, y un intervalo medio de 28,3 años desde el momento del diagnóstico y el desarrollo del carcinoma hepatocelular. (CHC)

Varios factores parecen influir sobre la velocidad de progresión de la hepatitis C a cirrosis. Estos factores comprenden el consumo de alcohol, la edad en el momento de la exposición, el sexo, y la coinfección con hepatitis B o con VIH.

La ingestión de alcohol y la infección crónica por hepatitis C actúan de forma sinérgica, acelerando la progresión de la hepatopatía. Si el consumo mantenido de alcohol es superior a 40 gramos día existe un aumento del riesgo de cirrosis y de hepatopatía descompensada. Otros efectos del empleo concomitante de alcohol en el contexto de la hepatitis C son los niveles más elevados de transaminasas, cargas de virus de hepatitis C mayores de número de cuasiespecies de hepatitis C. Los valores negativos se reducen si se abandona el hábito de consumir alcohol. A partir de los cuarenta años de edad, la progresión se acelera tal vez por fallas del sistema inmunológico.

Por otra parte, la coinfección de hepatitis C y VIH parece llevar a una progresión rápida de la hepatopatía. La evolución hacia la cirrosis o la falla hepática puede ocurrir entre 10 y 15 años más tarde del momento de infección con el VHC. La velocidad de esta progresión duplica aproximadamente a la que ocurre con la infección por hepatitis C aislada. En la actualidad, la hepatitis C y la hepatopatía relacionada con ella son la primera causa de muerte no asociada a Sida en pacientes con VIH.

  • Bibliografía: Nota de tapa de  “ Rp./ diario médico” Año 1 N º 15 Buenos Aires, miércoles 18 de diciembre de 2002.

 

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 Revisado: Abril  2014