Ante el reciente hallazgo de carbapenemasas de tipo New
Delhi metalobetalactamasa (NDM) en aislamientos de
Klebsiella pneumoniae en Guatemala, la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(OPS) enfatiza la importancia de la vigilancia y detección
de este mecanismo de resistencia en la Región, que
incrementa la morbilidad y mortalidad de las infecciones
asociadas a la atención de salud.
En agosto de 2010 se informó sobre la emergencia de un
mecanismo de resistencia en enterobacterias causante de
brotes y relacionado a un aumento en la morbilidad y
mortalidad intrahospitalaria en India, Pakistán e
Inglaterra. Posteriormente se notificaron casos en otros
países de Europa, Japón, Australia, Canadá y los Estados
Unidos de América. Este mecanismo, por su origen geográfico,
se denominó “New Delhi metalobetalactamasa” (NDM).
En Latinoamérica se ha reportado la circulación de otras
metalobetalactamasas principalmente en bacilos gramnegativos
no fermentadores, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii y en enterobacterias en menor proporción, pero
hasta la fecha no se había notificado la NDM. Las
metalobetalactamasas de tipo NDM han ido diseminándose a
diferentes países, portadas por miembros de la familia
Enterobacteriaceae como Klebsiella pneumoniae, agente
comúnmente relacionado a infecciones
intrahospitalarias.
¿Qué son las
carbapenemasas?
Son enzimas presentes en bacterias gram negativas
que inactivan los carbapenemes y en general, a todos los
antibióticos betalactámicos.
Las consecuencias para el tratamiento de las infecciones
causadas por estas bacterias son relevantes, dado que
prácticamente no hay arsenal terapéutico para las
infecciones causadas por los patógenos productores de
carbapenemasas.
Existen dos familias de carbapenemasas: las de tipo serin
betalactamasas (KPC y SME) y las metalobetalactamasas (VIM,
IMP, y NDM) con diferencias moleculares entre las dos
familias pero ambas inactivan los carbapenemes y en general
los antibióticos betalactámicos, a excepción de aztreonam en
las metalobetalactamas.
La producción y diseminación de carbapenemasas se produce
por medio de plásmidos, por lo que el riesgo de diseminación
entre especies es muy alto.
Desde el año 2008, en que se realizó el primer asilamiento
en un paciente en Suecia que había viajado a India, se ha
ido documentando la diseminación de este mecanismo y su
circulación en otros países. En Estados Unidos y Canadá
fueron detectados casos en el 2010 relacionados a viajeros
provenientes de India. En Latinoamérica no se había
reportado la circulación de este mecanismo hasta la
notificación realizada recientemente por Guatemala en dos
aislamientos de Klebsiella pneumoniae.
El 17 de noviembre de 2011, el Centro Nacional de Enlace
para el Reglamento Sanitario Internacional (CNE) en
Guatemala emitió una alerta epidemiológica por el
aislamiento de cepas de Klebsiella pneumoniae
multirresistente por carbapenemasa tipo Nueva Delhi
metalobetalactamasa (NDM) en el país. Según la alerta
publicada, el Laboratorio Nacional de Salud confirmó la
presencia de NDM en dos cepas de Klebsiella pneumoniae que
fueron enviadas de dos hospitales de referencia nacional
situados en la ciudad de Guatemala.
El CNE de Guatemala
está realizando la investigación epidemiológica para conocer
el origen y las implicaciones del hallazgo. El análisis
molecular de las cepas fue realizada por el Instituto
Nacional de Enfermedades Infecciosas “Dr. Carlos G. Malbrán”
en Argentina a donde fueron enviadas las cepas con éste
propósito. Se están llevando a cabo análisis moleculares
complementarios para conocer el tipo de NDM, así como de
campo pulsado para encontrar la relación genética de estas
cepas con las que circulan en otras partes del mundo.
![](PAT/ops%20map.jpg)
Mapa. Distribución mundial
de enterobacterias portadoras de carbapenemasa NDM,
2008-2011
Vigilancia en Latinoamérica
Posterior al lanzamiento de la alerta sobre
carbapenemasas de tipo KPC en junio 2010, la OPS/OMS con
apoyo del servicio antimicrobianos del Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas “Dr. Carlos G. Malbrán2”,
realizaron sesiones de capacitación y se estableció el
protocolo regional de detección de carbapenemasas,
incluyendo NDM, lo que fortaleció la vigilancia y la
capacidad de detección y diagnóstico de la Red
Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos (ReLAVRA).
Detección en el
laboratorio
La primera línea de contención de estos patógenos
multirresistentes son los laboratorios, con la adecuada
detección de este mecanismo, investigación de la prevalencia
e información a las autoridades, tanto de los comités de
control de las infecciones asociadas a la atención en salud
como a las autoridades de salud a nivel nacional, a fin de
alertar a otros centros hospitalarios.
Los laboratorios de la Región por medio de ReLAVRA, cuentan
con las herramientas para la detección fenotípica de
carbapenemasas de tipo NDM, que se tipifica molecularmente
en el mismo laboratorio nacional de referencia, o bien,
pueden ser enviadas al Laboratorio de Referencia Regional,
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas “Dr. Carlos
G. Malbrán”, para su confirmación molecular.
Recomendaciones
a) Medidas de vigilancia e investigación epidemiológica:
1. Incrementar la participación de los laboratorios en los
sistemas de vigilancia para la detección oportuna de brotes
con el fin de orientar precozmente las medidas de control.
2. Aplicar, a nivel de los laboratorios de referencia
nacionales, el protocolo regional para la detección de
carbapenemasas y referencia de cepas en caso de sospecha3.
3. Enviar la cepa al laboratorio nacional o regional de
referencia, en caso de sospecha de carbapenemasas, para su
confirmación y tipificación molecular.
2 Responsable del programa
de garantía de calidad externo de la Red Latinoamericana de
Vigilancia de las Resistencias a los Antimicrobianos,
coordinada por la OPS.
3 Nota: se recomienda que los laboratorios centinelas,
principalmente ante patógenos hospitalarios gramnegativos,
sigan el protocolo regional para la detección de estos
mecanismos de resistencia y deriven la primera cepa
detectada en un servicio de salud para confirmación por el
laboratorio de referencia nacional. - 3 -
4. Diseminar la información obtenida y realizar
recomendaciones para alertar a los trabajadores de salud y
tomadores de decisiones, en todos los niveles.
b) Tratamiento
antimicrobiano:
La limitada experiencia clínica indica que las
combinaciones de antibióticos dan mejor resultado que la
monoterapia, pero no es posible emitir una recomendación
general de tratamiento antimicrobiano debido a la falta de
evidencias sólidas sobre su efectividad. Por la complejidad
del tratamiento, este ha de ser prescrito por especialistas
en enfermedades infecciosas.
c) Medidas de
prevención y control de las infecciones:
Las medidas de prevención y control de las
infecciones en el medio hospitalario se indican para los
pacientes colonizados y con infección por el patógeno con
NDM.
Además de las precauciones estándares, se han de aplicar las
precauciones de contacto.
Recomendaciones:
• Lavado de manos con agua y jabón o alcohol glicerinado.
• Uso de guantes y batas para contacto próximo con los
pacientes y para contacto con secreciones.
• Aislamiento en habitación individual o cohorte.
• Separación entre camas de más de 1 metro.
• Limpieza del ambiente con cloro (lavandina) dilución
(1:10).
Referencias
1. Poirel L,
Lagrutta E, Taylor P, Pham J, Nordmann P. Emergence of
Metallo-β-Lactamase NDM-1-Producing Multidrug-Resistant
Escherichia coli in Australia. Antimicrob. Agents Chemother.
November 2010 54:4914-4916.
2. Nordmann P, Poirel L, Toleman M, Walsh T. Does broad-spectrum
β-lactam resistance due to NDM-1 herald the end of the
antibiotic era for treatment of infections caused by Gram-negative
bacteria? J. Antimicrob. Chemother. (2011) 66(4): 689-692.
3. Struelens MJ, Monnet DL, Magiorakos AP, O’Connor FS,
Giesecke J, for the European NDM-1 Survey Participants. New
Delhi metallo-β-lactamase 1-producing Enterobacteriaceae:
emergence and response in Europe. Euro Surveill 2010; 15:
19716.
4. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergence of
a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan,
and the UK: a molecular, biological, and epidemiological
study. Lancet Infect Dis 2010; 10:597-602.
5. Centro Nacional de Enlace en Guatemala. Alerta
epidemiológica por el aislamiento de cepas de Klebsiella
pneumoniae multiresistente por carbapenemasa tipo Nueva
Delhi Metalo-betalactamasa (NDM) en el país.