| Colutorios:
Los
enjuagatorios orales, independientemente del agente químico usado, no
penetran dentro del surco y/o bolsa periodontal de manera significativa
(0.2 mm), por lo que su acción se limita al control de placa
bacteriana supragingival y al manejo terapéutico de la gingivitis.
Ni el nivel de profundidad al sondaje y ni el nivel de inserción son
alterados significativamente.
El agente
antiplaca más investigado y efectivo es la clorhexidina.
Químicamente
corresponde a una bisbiguanidina con propiedades catiónicas. La molécula
es simétrica, con 2 anillos de clorofenil y 2 grupos de biguanidinas
conectadas por una cadena central de hexametileno.
Se ha
demostrado la interacción entre la molécula de clorhexidina cargada
positivamente y las cargas negativas que se encuentran en la pared celular
bacteriana. Esto aumenta la permeabilidad celular perdiéndose el
equilibrio osmótico y produciendo en consecuencia lisis bacteriana. También
reduce la formación de la película adquirida sobre la superficie
dentaria y altera la adhesión bacteriana.
Una propiedad
importante de la clorhexidina es su elevada substantividad, esto es la
asociación prolongada entre un material y un sustrato, más prolongada aún
de lo que se esperaría con una deposición mecánica simple. Esto
favorece la liberación del agente en forma lenta al medio.
En el caso de
la clorhexidina, su substantividad es de 12 horas a una concentración de
0.12%. Por esta razón es considerado un efectivo agente antibacteriano,
bactericida en altas concentraciones y bacteriostático en bajas
concentraciones a medida que gradualmente se diluye en la saliva.
Los resultados
clínicos en relación a la disminución en los niveles de placa
bacteriana supragingival e inflamación gingival son de un 55% y 45%
respectivamente. Los primeros estudios clínicos emplearon una solución
de 10 ml al 0.2% equivalente a 20 mg de clorhexidina por uso. En la
actualidad se utiliza bajo la recomendación de la A.D.A. 15 ml al 0.12%
equivalente a 18 mg de clorhexidina. La cantidad del agente por uso es prácticamente
la misma y los resultados clínicos son similares. Su concentración mínima
inhibitoria (CIM) estudiada para 52 bacterias aisladas de placa bacteriana
subgingival es de 8 a 500 m g/ml. A 250 m g/ml todas las bacterias
aisladas de pacientes con periodontitis fueron inhibidas. Todas las CIM
fueron más bajas que el nivel logrado al aplicar tópicamente. No se ha
detectado resistencia microbiana con la clorhexidina.
Como efectos
adversos se ha descrito aparición de tinciones dentarias asociadas a
ciertos alimentos y a uso prolongado del antiséptico, alteración
temporal del gusto y aumento relativo de depósitos de cálculo.
Sus
indicaciones son fundamentalmente como coadyuvante en la fase de higiene
oral mecánica en el tratamiento periodontal; cuando existe dificultad
real por parte del paciente en lograr un efectivo y adecuado control mecánico
de la placa bacteriana (posterior a actos quirúrgicos incluyendo cirugía
periodontal, fijación intermaxilar, en individuos mental y/o físicamente
discapacitados), pacientes con compromiso sistémico, con predisposición
a infecciones orales como candidiasis siempre asociado a una terapia antifúngica
específica; pacientes inmunodeprimidos; en pacientes con alto riesgo de
desarrollar caries (bajo un estricto control y programa preventivo), para
reducir la probabilidad de bacteremia durante procedimientos quirúrgicos,
(cabe destacar que el valor de la clorhexidina es mayor cuando se utiliza
antes de las complicaciones orales en pacientes sistémicamente
comprometidos y que su uso no se considera como una monoterapia), en úlceras
recurrentes orales, aparatos de ortodoncia fijo y removible, implantología.
Muchas
sustancias tienen algún grado de eficacia antimicrobiana "in
vitro", pero es totalmente impracticable su uso en clínica como
colutorios porque sería necesario enjuagarse diez veces al día, debido a
que carecen de substantividad y rápidamente son diluidas y eliminadas por
la saliva. Los agentes que no exhiben esta propiedad de substantividad son
clasificados como agentes de 1ª generación (ciertos antibióticos,
compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenólicos, compuestos
fluorados, agentes oxigenantes, povidona iodada). Dentro de los compuestos
fenólicos el único producto que ha sido estudiado es el Listerine MR.
cuya composición incluye aceites esenciales de timol, mentol, eucaliptol
y metilsalicilato. El vehículo alcohólico de este agente alcanza una
concentración elevadísima de un 26.9% con un pH de 5.0. Esto explica los
efectos adversos relacionados con sensación de quemazón resultado del daño
y ulceración epitelial de las mucosas y alteraciones significativas en el
gusto.
Los agentes químicos
de 2a generación , se caracterizan por una alta substantividad (retención
de un 25 - 30% después de cada enjuagatorio por un minuto). Tales
compuestos permanecen activos in situ por horas. (Clorhexidina, aminas
fluoradas, triclosán cuando se asocia con ciertos compuestos). El Triclosán
es un antiséptico bisfenol, no iónico de baja toxicidad y de amplio
espectro antibacteriano. Debido a que no se une bien a las superficies
orales por carecer de una carga positiva fuerte, se han creado
formulaciones que aumentan su habilidad de unirse a la placa bacteriana y
al diente (combinación con citrato de zinc para aumentar su potencial
antiplaca y anticálculo, incorporación de un copolímero de
metoxietileno y ácido maleico para incrementar su tiempo de retención).
Triclosán a concentraciones de 0.2-0.5% y citrato de zinc a 0.5-1%
favorece una significativa reducción en placa bacteriana y
gingivitis. El mismo efecto se ha logrado con dentífricos que contienen
0.3% de triclosán y un 0.25% del copolímero de metoxietileno y ácido
maleico. Formulaciones como colutorio al 0.3% han mostrado reducciones
significativas de placa bacteriana y gingivitis. Cabe destacar que el
citrato de zinc tiene un limitado efecto sobre el crecimiento bacteriano
en superficies que originalmente han estado limpias pero posee gran efecto
sobre superficies con cantidades moderadas de placa bacteriana. Esto
indica que el mayor efecto del citrato de zinc es reducir la tasa de
proliferación bacteriana en PB formada. Por el contrario, el triclosán
tiene un gran efecto sobre superficies libres de placa bacteriana después
del cepillado y disminuye su potencial antibacteriano con el incremento de
placa bacteriana existente. Esto avala la hipótesis de que el triclosán
puede ser adsorvido a la superficie dentaria y prevenir la adhesión
bacteriana o inhibir el crecimiento de bacterias que colonizan la
superficie.
Sustancias con
escaso efecto antibacteriano pero que interfieren con la adhesión
bacteriana son referidos como agentes de 3ª generación (aminoalcoholes:
octapinol, decapinol). Se ha demostrado que el uso de estos elementos como
suplementos a las medidas de higiene oral reducen la formación de placa
bacteriana comparado con un colutorio placebo. Sin embargo, desde el punto
de vista clínico los agentes antibacterianos de segunda generación
siguen siendo de primera elección.
Los antibióticos
no están indicados para el control de placa bacteriana. Su potencial de
efectos y reacciones adversas sobrepasa su posible valor terapéutico y no
son efectivos en el control de placa bacteriana supragingival y en el
tratamiento de gingivitis.
Volver
| Irrigación
El uso de
aparatos de irrigación pueden incrementar la capacidad de los productos
de alcanzar el área subgingival, no obstante, diversos estudios han
concluido a modo general que la irrigación a nivel del margen gingival
es poco eficiente en alcanzar una extensión lo suficientemente apical con
respecto de la placa bacteriana subgingival, aún cuando la punta
del irrigador sea colocada 3 mm dentro de la bolsa. Actualmente se han diseñado
aparatos de irrigación oral eléctricos y mecánicos, teniendo una baja predictabilidad en alcanzar la profundidad completa de
la hendidura gingival, tanto en
sitios de escasa profundidad como de mayor profundidad.
|
|
La efectividad
de la irrigación subgingival se ve limitada por la acción del fluido
crevicular produciendo una rápida eliminación del irrigante; por la
presencia de componentes sanguíneos que inactivan la solución; por la
presencia de cálculo subgingival que entorpece la penetrabilidad del
agente.
Desde el punto
de vista microbiológico, la irrigación subgingival sola puede alterar
transitoriamente la composición bacteriana, sin embargo, dentro de las
primeras ocho semanas se produce una completa recurrencia de los niveles
bacterianos subgingivales originales. La posible reducción de
espiroquetas y bacilos móviles posterior a una irrigación profesional
puede atribuirse a la disrupción mecánica frecuente más que al efecto
del agente usado por sí mismo. Del mismo modo, estos cambios microbiológicos
no tienen efecto sobre el sangrado, nivel de inserción, profundidad al
sondaje y no detienen la progresión de la enfermedad periodontal.
Los resultados
clínicos (periodontitis) obtenidos con la instrumentación mecánica sola
(alisado radicular) no son superados cuando se asocia irrigaciones
subgingivales, independiente del agente químico usado. La única función
que cumple es la de arrastre mecánico. Con la excepción de altas
concentraciones de clorhexidina (2%) o tetraciclina (10%) y sólo cuando
se aplica durante más de 5 minutos, la adición de antimicrobianos en la
solución irrigante no agrega beneficios a los que se obtiene al usar sólo
agua o solución fisiológica.
Durante la
fase de mantención de un paciente tratado, irrigaciones diarias pueden
mejorar la higiene oral y salud gingival del paciente con un bajo nivel de
control mecánico de placa bacteriana. Sin embargo, esto no significa que
las irrigaciones prevengan la repoblación del sitio con bacterias patógenas
o modifiquen los intervalos entre las sesiones de mantención. Por esta
razón, la irrigación del surco no puede sustituir la instrumentación
mecánica profesional durante los controles de soporte periodontal.
Volver
Pastas
dentales
Las
principales funciones de un dentífrico (adicional al cepillado) son:
reducir la cantidad de placa bacteriana, disminuir el riesgo de caries,
remover tinciones dentarias, remover restos de alimentos y mejorar el
aliento. Los beneficios que persiguen están directamente influenciados
por la acción del agente principal y su relación con otros compuestos,
ya sea de la misma formulación o de otros orígenes. Las pastas dentales
contienen un número de compuestos que sirven a los propósitos antes
mencionados:
-
Agente abrasivo (debe limpiar y pulir sin
producir daño al esmalte, dentina y mucosas; debe ser insoluble,
inerte, no tóxico y preferentemente blanco; actualmente se utiliza
carbonato de calcio, alumina, sílicas; de importancia es el tamaño,
forma y dureza de la partícula).
-
Agente de relleno (entrega estabilidad y
consistencia; pueden ser solubles o no en agua; se utiliza alginatos,
carboximetilcelulosa de sodio, magnesio de sodio y otros).
-
Agente surfactante (ayuda a la dispersión
de restos de alimentos y otros; el más usado es el laurilsulfato de
sodio que tiene además propiedades antibacterianas y ayuda a la
solubilización de ingredientes claves como saborizantes y ciertos
agentes antibacterianos).
-
Agente humectante (ayuda a
reducir la pérdida de humedad y mejora la textura del producto en la
boca).
-
saborizantes.
-
Agentes terapéuticos (anticaries,
antiplaca, para reducir la hipersensibilidad dentinaria y agentes
blanqueadores).
En la
actualidad existen formulaciones de pastas o geles cuyo agente químico
principal es el triclosán o la clorhexidina. La efectividad del gel de
clorhexidina depende de la habilidad del paciente en lograr un efectivo
control mecánico de placa bacteriana, es decir, de la capacidad del
paciente de llevar el gel a los sitios apropiados de la boca. El gel de
clorhexidina no penetra fácilmente a las zonas lejanas del sitio de
aplicación; de éste modo, alguna efectividad del gel depende de la
cantidad correcta que éste alcance en áreas apropiadas de la boca y su
permanencia por un buen período.
Existen geles
con una concentración de 0.1% y 1% de clorhexidina. Si se considera una
dilución del agente por acción de la saliva durante el cepillado,
entonces la real concentración de clorhexidina es más baja.
Un dentífrico
en base a una combinación de triclosán - copolímero muestra, según los
estudios, una reducción aproximada de un 20-30% en los niveles de índice
gingival y de placa abcteriana. La eficacia en la reducción de
caries es similar a la lograda con un dentífrico convencional de flúor.
Los dentífricos
que contienen pirofosfatos soluble o compuestos de zinc han demostrado una
reducción entre un 10% y 50% de los depósitos de cálculo dentario. Los
estudios describen que la presencia de pirofosfatos no altera la
biodisponibilidad del flúor en los dentífricos.
Volver
Hipersensibilidad
dentinaria.
Un número
importante de agentes químicos destinados al tratamiento de la
hipersensibilidad dentinaria ha sido incorporados a las pastas dentales.
Algunos de estos, aceptados por la A.D.A. son el cloruro de estroncio y el
nitrato de potasio. Deben ser usados por un período no menor a 12 semanas
para alcanzar un efecto desensibilizante importante acompañado de un
efectivo control mecánico de la placa bacteriana. Como resultado de un
mejor nivel de control placa bacteriana la sensibilidad y las secuelas de
la acción de la placa son reducidas.
En conclusión,
las medidas preventivas tendientes a mantener una salud periodontal
individual y las acciones terapéuticas utilizadas para tratar cuadros de
gingivitis y periodontitis se fundamentan en la eliminación y control de
la placa bacteriana.
El control de
placa bacteriana más efectivo es la remoción mecánica mediante la
práctica de una adecuada técnica de cepillado y uso de seda dental y la
profilaxis profesional.
La combinación
de agentes químicos con remoción mecánica en la higiene oral ofrece una
ventaja ya que la mayor concentración de carga bacteriana puede ser
reducida mecánicamente, dejando una cantidad de placa bacteriana
desorganizada y delgada que puede ser eliminada con agentes químicos.
No obstante,
cuando se pretende utilizar una droga con efectos antibacterianos
intraoralmente, se debe considerar en rigor su estricta y real necesidad e
indicación y ciertos problemas de importancia como el desarrollo de
reacciones alérgicas, efectos tóxicos y el desarrollo de bacterias
resistentes. La clorhexidina, por sus propiedades y resultados sigue
siendo el agente químico antiplaca más seguro y efectivo.
En términos
de evaluación, el triclosán ha causado gran interés en los últimos años.
La irrigación subgingival como modalidad de tratamiento comparado con la
instrumentación mecánica tiene una eficacia menor y poco significativa
sobre los parámetros clínicos asociados con periodontitis.
Para que la
irrigación subgingival tenga un rol importante en el tratamiento de la
enfermedad periodontal es necesario que tenga un efecto significativo y
sostenido sobre la composición bacteriana, logre un efecto positivo y a
largo plazo sobre los parámetros clínicos de la periodontitis y un
efecto beneficioso más allá del logrado con el alisado radicular
solo.
Existen varios
productos para el manejo de la placa bacteriana, reducción en la formación
de cálculo e hipersensibilidad dentinaria. La elección clínica de estos
compuestos debe estar basada en su validez científica y en su relación
con las necesidades reales del paciente.
Volver
|
Para T
