Dr. George Freedman. Dr. Karl Leinfelder

Durante las últimas dos décadas, la evolución de las técnicas de adhesión ha transformado el panorama de la práctica de la odontología. En la actualidad en los Estados Unidos y Canadá la mayor parte de las restauraciones directas e indirectas son adheridas a la estructura dental en lugar de cementarlas o retenerlas mecánicamente. Un amplio acervo de investigación y de desarrollo de productos ha mejorado constantemente los adhesivos disponibles para los dentistas, ampliando el rango de aplicaciones. Un interés nuevo por la apariencia y la salud oral se ha visto reflejado en la demanda de servicios generalmente asociados a procedimientos de adhesión.

La amplia demanda y uso de adhesivos dentales ha impulsado el desarrollo en rápida sucesión de adhesivos mejores y más fáciles de usar. Los dentistas se han visto literalmente inundados por oleadas de "generaciones" de materiales adhesivos. Aunque el término "generación" no tiene una base científica en el campo de los adhesivos y es más bien arbitrario, sirve para el propósito de organizar una mirada de materiales en categorías más comprensibles.

Las definiciones "generacionales" ayudan a identificar los principios químicos involucrados, la fuerza de la adhesión a la dentina y la facilidad de uso para el clínico. Finalmente, este tipo de clasificación beneficia al dentista y al paciente al simplificar el proceso de elección en el consultorio.

El desarrollo generacional de los sistemas de adhesión

Los  adhesivos, aparecidos al final de los años 70, no era realmente tal cosa. Aunque su fuerza de adhesión al esmalte era alta, su adhesión a la dentina era lastimosamente baja, típicamente no mayor a los 2MPa generalmente todas las generaciones de adhesivos se unen bien a la estructura microcristalina del esmalte, el principal problema para el dentista es la fuerza de unión a la dentina, tejido semi-orgánico. La unión se buscaba por la quelación del agente adhesivo con el calcio componente de la dentina; si bien había penetración tubular, ésta contribuía poco a la retención de la restauración. Era común observar el despegamiento de la interface dentinal en pocos meses.¹ Estos adhesivos se indicaban primariamente para cavidades pequeñas, con retención, de Clases III  y V.² La sensibilidad post­operatoria era común cuando estos agentes eran usados para restauraciones oclusales posteriores ³.

Al comienzo de los 80 se desarrolló una 2º generación bien diferenciada. Estos productos intentaban usar la capa residual (smear layer) como substrato para la adhesión.⁴  Esta capa está unida a la dentina subyacente a niveles insignificantes de 2 a 3 MPa y las débiles fuerzas de adhesión de esta "generación" (2 a 8 MPa a la dentina) hacía todavía necesaria la retención en la preparación de cavidades. Las restauraciones con márgenes en dentina presentaban exagerada  microfiltración  y  las restauraciones en posteriores adolecían de considerable sensibilidad post­operatoria. La estabilidad a largo plazo de los adhesivos de 2º generación era problemática y la tasa de retención a un año para las restauraciones no pasaba de un 70 por ciento. ^{5 6}

Al final de los años 80 aparecieron dos sistemas de doble componente: iniciador (primer) y adhesivo. Las mejoras notables que estos agentes de unión presentaban justificar que se les clasifique como una 3º generación. El incremento significativo de la fuerza de adhesión a la dentina, 8-15 MPa, disminuyó la necesidad de retensión en las preparaciones cavitarias. Las lesiones por erosión, abrasión o abfracción pudieron ser tratadas con preparaciones mínimas, dando comienzo a la odontología ultra­coservadora. Una notable disminución de la sensibilidad post-operatoria en las restauraciones oclusales posteriores fue también un avance bienvenido. La tercera generación fue también la primera "generación" en adherirse no solamente a la estructura dental sino también a metales y cerámica. La parte negativa de estos agentes de unión fue su corta duración. En varios estudios se constató que la adhesión de estos materiales empezaba a decrecer después de tres años en boca. Sin embargo, a pesar de niveles altos de sensibilidad post-operatoña, la demanda por parte de los pacientes de restauraciones color diente impulsó a algunos dentistas a empezar a ofrecer obturaciones posteriores en resina compuesta como procedimiento de rutina.^{7, 9}

Al comienzo de los años 90, los agentes de unión de 4º generación transformaron la odontología. La alta fuerza de unión a la dentina, entre 17 y 25 MPa, y la disminución de la sensibilidad postoperatoria en restauraciones oclusales posteriores, impulsaron a muchos dentistas a empezar el cambio de uso de amalgama por resinas compuestas en obturaciones directas en posteriores.

Esta "generación" se caracteriza por el proceso de hibridación en la interface dentina-resina compuesta. Esta hibridación es el reemplazo de la hidroxiapatita y el agua de la superficie dentinal por resina. Esta resina, en combinación con las fibras de colágeno remanente, constituye la capa híbrida. La hibridación involucra tanto a los túbulos dentinarios como a la dentina intratubular, mejorando extraordinariamente la fuerza de unión a la dentina.^1~16  El grabado total y la adhesión a dentina húmeda, conceptos desarrollados  por  Fusayama  y Nakabayashi en Japón en los años 80 introducidos a Estados Unidos por Bertollotti y popularizados por Kanca, son las grandes  innovaciones de la  4a generación" de adhesivos. .^17~20   

Los materiales en este grupo se distinguen por sus componentes; hay dos o más ingredientes que se deben mezclar, preferiblemente en proporciones muy precisas. Esto, que es fácil de lograr en el laboratorio, no lo es tanto en el consultorio. El número de pasos en el mezclado y la necesidad de medición exacta de los componentes tiende a hacer el procedimiento confuso y a reducir la fuerza de unión a dentina.

 Esto condujo al desarrollo y popularización de los adhesivos dentales de 5 generación. Estos materiales se adhieren bien al esmalte, la dentina, a la cerámica y a los metales, pero lo más importante es que se caracterizan por tener un solo componente en un solo frasco. No hay mezclado, y por lo tanto menos posibilidades de error. La fuerza de retensión a la dentina está en el rango de 20 a 25 MPa y más, adecuada para todos los procedimientos dentales (excepto en conjunción con cementos de resina autocurable y de resinas compuestas autocurables).

Los procedimientos dentales tienden a ser, por una parte estresantes, y por otra, sensibles a las variaciones en la técnica. Cuando algo de ese estrés se logra eliminar todos, los dentistas, sus auxiliares y los pacientes salen favorecidos. Los agentes de unión de la Quinta "generación" fáciles de usar y de resultados predecibles, son los adhesivos más populares en la actualidad. Además hay  poco riesgo de sensibilidad a la técnica en un material que se aplica directamente a la superficie preparada del diente. La sensibilidad post operatoria ha sido también reducida sensiblemente.

Los dentistas y los investigadores están tratando de eliminar el paso del grabado ácido, o de incluirlo químicamente dentro de alguno de los otros pasos. La 6a generación de adhesivos no requiere grabado, al menos en la superficie de la dentina. Si bien esta “generación" no está aceptada universalmente, hay un número de adhesivos dentales presentados en el  año 2000 en adelante, que están diseñados específicamente para eliminar el paso de grabado. Estos productos tienen un acondicionador de la dentina entre sus componentes; el tratamiento ácido de la dentina se autolimita y los productos del proceso se incorporan permanentemente a la interface restauración-diente.

Algunos investigadores han planteado dudas sobre la calidad de la unión con el paso del tiempo en boca. Lo interesante es que la adhesión a la dentina (18 a 23 MPa) se sostiene con el transcurso del tiempo, mientras que la adhesión al esmalte no grabado ni preparado es la que está en entredicho. Además, los múltiples componentes y múltiples pasos en las varias técnicas de la 6º "generación" pueden causar confúsión y conducir a error. También se ha expresado preocupación sobre la eficacia y prognosis de varios procedimientos innovadores de mezcla.

Un nuevo sistema simplificado de adhesión recientemente introducido al mercado es el primer representante de la 7a generación de materiales adhesivos. Así como los materiales de unión de la 6º "generación" dieron el salto de los sistemas previos multicomponentes hacia el más racional de un solo frasco fácil de usar, la 7º "generación,' simplifica la multitud de materiales de la 6º "generación" reduciéndolos a un sistema de un solo componente y un solo frasco. Tanto los adhesivos de la 6º como los de la 7º "generación" ofrecen el autograbado y el autoiniciado para los dentistas que buscan procedimientos perfeccionados, con baja reacción a variaciones en la técnica y poca o ninguna sensibilidad post-operatoria.

Química de los agentes de unión

Aunque los agentes de unión disponibles en la actualidad unen con efectividad las resinas compuestas a la dentina, pueden ser mejorados. Cuando se manipulan bajo condiciones cuidadosamente controladas, la longevidad clínica de la resma adherida es tan buena como la de cualquier otro material usado en odontología restauradora. Pero por desgracia algunos de estos sistemas han demostrado ser más sensibles a las fluctuaciones de la técnica que lo que se suponía originalmente. En un estudio con adhesivos de 4a "generación" (que posiblemente también pueda aplicar a los de 5º "generación", Hashimoto ha demostrado que a lo largo del tiempo puede haber un desprendimiento gradual de la superficie dentinaria. ²¹   

La  fuerza  de  adhesión  de restauraciones posteriores de resma compuesta adheridas con materiales de 4a "generación' disminuyó casi un 75% por envejecimiento en un período de tres años. Además, el microscopio electrónico de rastreo ha demostrado que algunas de las fibras de colágeno bajo la zona de hibridación  han  sufrido  alguna degradación. Aunque este estudio se realizó en dientes posteriores primarios, la misma conclusión puede ser extendida a dientes permanentes restaurados en razón de que el mecanismo de unión a colágeno y la formación de la zona de hibridación son similares para ambos tipos de dentición.

Aunque no se han demostrado las razones específicas de estos hallazgos, las causas más probables pueden ser atribuidas a los procedimientos de manipulación asociados con el propio proceso de adhesión. Específicamente es probable que una vez que se ha completado el proceso de descalcificación, el iniciador del agente de unión no alcanza a penetrar completamente en algunos de los espacios que quedaron vacíos entre las fibras de colágeno. Sin la protección de 1- hidroxiapatita natural o en Su defecto del componente de resina del adhesivo, las fibras expuestas de colágeno simplemente sufren una degradación biológica.

Este problema puede estar relacionado en parte con la manera en que los agentes de unión de 4º o 5º "generación" son usados. En ambos el agente grabador se usa primero para desmineralizar la dentina. Cuando esto se completa, el clínico aplica el agente de unión a la dentina para reversar el proceso que ha sido realizado por el ácido grabador. A menos que el dentista sea muy cuidadoso con el número de aplicaciones de iniciador y también con el tiempo necesario para permitir una difusión completa del adhesivo dentro de la dentina desnaturalizada, no se logrará una penetración adecuada

Obviamente hay otros factores que pueden afectar este nivel de penetración. Resecar la preparación, evitando dejar agua residual en la superficie (para una adhesión en húmedo) puede frenar la penetración del iniciador en la dentina. Pero un exceso en la superficie puede tener el mismo efecto. Otra fuente potencial de una inadecuada difusión del adhesivo puede ser la vaporización prematura del solvente, alcohol o acetona, contenido en el agente de unión.

La relativamente reciente introducción de los llamados adhesivos auto-grabadores ha sido recibida con gran entusiasmo y hay varias razones para ello. La más importante parece ser la facilidad de uso de estos productos. Muchos clínicos han visto a los adhesivos auto-grabadores como materiales que pueden grabar la dentina y el esmalte en una sola aplicación, y también los perciben como sistemas con los que pueden aplicar el iniciador en el mismo paso. La segunda razón para la rápida aceptación de estos materiales puede estar relacionada con la sensibilidad postoperatoria que se les atribuye, que es poca o nula. Estos dos factores juntos han impulsado a muchos odontólogos a dejar sus sistemas tradicionales para adoptar este modo de adhesión a las estructuras dentales que perciben como mejor, más rápido, más fácil de aplicar y de prognosis más certera.

La ventaja inherente de los agentes de adhesión auto-grabadores es que graban y depositan el iniciador al mismo tiempo. Con este procedimiento es muy posible que se eviten los vacíos en las zonas donde la sustancia inorgánica ha sido retirada. En consecuencia, la posibilidad de que haya una reducción a largo plazo de la fuerza de unión se disminuye considerablemente.  Más aun,  la sensibilidad a las variaciones en la aplicación de la técnica se reduce al reducirse el número de pasos requeridos para adherir las resinas compuestas a la superficie de la dentina. Esta última "generación" de adhesivos convierte los procedimientos de adhesión dental en procesos más fáciles, mejores y de prognosis más certera.