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Ionómeros
vítreos |
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Clasificación
basada en el uso
clínico:
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Tipo I:
Cemento
para fijación
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Tipo
II:
Para restauraciones
-
Tipo
III:
Revestimientos y
bases cavitarias
-
Tipo
IV:
Selladores de fisuras
-
Tipo
V:
Cementos de
ortodoncia
-
Tipo
VI:
Construcción ó reconstrucción de muñones dentales
-
Tipo
VII:
Liberación de floruro
-
Tipo
VIII:
TAR
(Técnica
de Restauración
Atraumática)
-
Tipo
IX: Para
dientes
deciduos
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Ionómero vítreo convencional (autofraguado) |
Ionómero
vitreo en caapsulas (autofraguado
y fotocurado) |
Ionómero vitreo de fotocurado |
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Composición:
Están compuestos fundamentalmente por óxido de
silicio, óxido de aluminio, fluoruros de calcio, aluminio y sodio, más
fosfato de aluminio, mientras que el líquido es una solución acuosa de
ácido poliacrílico itacónico y ácido tartárico. Su estructura guarda
similitud con los cementos de silicato, pues al mezclarlos se produce
una reacción de gelificación estructurándose una matriz en forma de gel
donde se mantienen las partículas unidas sin reaccionar.
Algunos
fabricantes presentan una versión donde todos los componentes se
encuentran en el polvo, al que se le adiciona agua, lo que no varia su
estructura sino solamente su forma, y en ella se mantienen inalterables
la concentración y proporciones de sus componentes.
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Adhesión
Mecanismo de
adhesividad:
Sobre este mecanismo se ha emitido diversas teorías, de ellas la
más reconocida es la bio-física-química, que plantea, la unión
química de los radicales carboxílicos con los iones de calcio
existentes en el esmalte, dentina y cemento, y que al igual que las
resinas compuestas la infiltración del material en las
micro-retenciones producidas por la acción de un acondicionador en
la superficie del esmalte y la dentina, con la particularidad de
que, la dentina no debemos resecarla, pues las bandas de colágeno
que forman parte de dicho tejido y conforman la pared de los
canalículos dentinales, se colapsan y los bloquean. Esto es de vital
importancia, pues como la dentina posee un 25% de agua dentro de sus
componentes y los ionómeros son hidrófilos, la conservación del
tenor normal de humedad en el tejido facilita su infiltración a
planos más profundos de la capa superficial de la dentina.
La adhesividad depende de
varios factores de manipulación y de inserción del ionómero, en tal
sentido el tiempo de espatulado o mezcla del material y el momento
de su inserción resultan cruciales. El ionómero debe prepararse en
no más de 20 o 30 segundos y aplicarse en la preparación dentaria
inmediatamente. De no ser así el líquido comienza a reaccionar con
el polvo con la consiguiente menor disponibilidad de grupos
carboxílicos adhesivos. Por eso la mezcla debe hacerse rápida
y la inserción inmediata.
La adhesividad de los ionómeros
puede incrementarse notablemente si antes de su inserción sobre el
tejido dentario éste se puede tratar con sustancias que mejoren la
adaptación y por consiguiente la adhesión.
Para los ionómeros convencionales
el uso de soluciones de ácidos poliacrílicos entre el 10 y el 25%.
Estas soluciones se aplican con una torunda de algodón o con un
pincel durante 30 segundos y luego se lava y se seca la preparación.
La acción del ácido poliacrílico permitirá eliminar el barro
dentinario, limpiar la preparación e impregnar los tejidos
dentinarios, lo que luego facilitará la adaptación.
Para los ionómeros modificados con
resinas suele incorporar alguna sustancia de “primer” para aplicar
antes del cemento si bien su composición puede variar, suelen estar
constituídos por ácido poliacrílico y una resina hidrófila.
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Propiedades mecánicas
-
Resistencia a la abrasión:
Se considera que los ionómeros
convencionales tienen baja resistencia a la abrasión y que los
modificados con resinas poseen una mayor resistencia al desgaste,
pero están por debajo de la resinas microhibridas condensables.
-
Módulo elástico:
Es similar a la dentina y por ello son ideales para relleno del
esmalte socavado o como base cavitaria. reemplaza en forma
satisfactoria la dentina perdida.
-
Tallado del inómero vitreo:
En virtud de que parte de su composición es un vidrio, debe
relizarse el tallado y el pulido con puntas de diamante con
refrigeración acuosa; dado que las fresas para terminación suelen
desgarrar el vidrio de su matriz, aumentando la porosidad y
pigmentación.
Indicación clínica:
El ionómero vitreo es el material
de elección para la restauración de las lesiones del cemento
radicular. Por sus características estructurales el cemento
radicular no puede ser biselado ni grabado con ácido para las
técnicas de restauración con resinas reforzadas por lo que lo
ionómeros resultan ideales en función de su adhesividad, su
liberación de fluoruros, sus propiedades mecánica y su
compatibilidad biológica.
-
Como base intermedia de cavidades:
Los
ionómeros de vidrio constituyen uno de los últimos materiales
incorporados como bases intermedias. El líquido es una suspensión
acuosa de ácido poliacrílico y el polvo esta compuesto básicamente
por un silicato alumínico. También existe en forma de polvo que se
une a unas gotas de agua destilada. Tiene buena tolerancia
biológica, acción adhesiva a la dentina y al esmalte, buenas
propiedades mecánicas y permite ser grabado.
-
Indicaciones:
-
Como base intermedia en todo tipo de
cavidades superficiales.
-
Como fondo en todo tipo de cavidades
profundas, previa colocación de base intermedia de hidróxido
de calcio.
-
Sustituyendo la dentina perdida donde el
esmalte este socavado en cavidades muy extensas y profundas.
-
Contraindicaciones:
-
Técnica operatoria:
-
Aislamiento del campo operatorio.
-
Secado superficial de la cavidad, no
resecar.
-
Como base intermedia en cavidades
superficiales colocar una capa de 0.5 mm. de grosor para las
paredes axial y/o pulpar de las preparaciones cavitarias,
dejando las paredes laterales sin restos de material.
-
Como base intermedia en cavidades
profundas, se colocará una capa de 0.5- 1 mm de grosor,
siempre que previamente se haya colocado una sub-base de
hidróxido de calcio de 0.5 mm de grosor para las paredes
axial y/o pulpar de todas las cavidades.
-
Como sustituto de dentina, puede ser
colocado en paredes laterales socavadas y posteriormente
obturar con compuestos adhesivos.
-
En todos los casos donde se vaya a
restaurar con compuestos adhesivos, el ionómero podrá ser
grabado durante un tiempo de 15 segundos.
-
Como material de
obturación definitiva de una superficie o sustituto de la dentina en
esmalte socavado:
Desde hace más de dos décadas aparecen en el mercado
los cementos ionómeros de vidrio. Estos cementos han pasado un
proceso de perfeccionamiento y adecuaciones a las técnicas de la
odontología moderna, que no solo pondera cualidades externas,
sino que obliga a que los materiales cumplan con condiciones de
seguridad y sean avalados por minuciosas investigaciones y
certificaciones.
En un principio estos cementos fueron propuestos como obturantes
alternativos a las resinas compuestas, además, de otros usos
múltiples, pero su verdadero auge se produjo a partir del
planteamiento no competitivo, sino complementario con los compuestos
adhesivos, ya que poseen propiedades únicas que los distinguen; de
estas las más significativas son:
-
Son biológicamente más compatibles y activos que
las resinas compuestas y mantienen un permanente intercambio de
flúor con el diente, haciéndolo menos proclive a las caries
secundarias.
-
Su capacidad de adhesividad al cemento, la
dentina y el esmalte, así como a elementos metálicos.
-
Al ser grabados se producen en su superficie
micro-retenciones similares a las que se producen en el esmalte.
-
No provoca reacciones pulpares significativas.
-
Posee baja acidez y solubilidad a los fluidos
bucales.
Contraindicaciones:
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Formas de presentación y forma de polimerización
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Polvo – agua Autofraguado
-
Polvo – líquido (muy denso) Autofraguado
-
Polvo ó pasta y fluidos Fotopolimerizables
-
Y en capsulas
pre-dosificadas de auto y fotocurado. Que deben ser mezcladas por
medio de un amalgamador. Ver imagen derecha
Importante:
en las versiones del producto donde el agua la suministramos
nosotros, debemos utilizar agua destilada estéril, nunca solución
fisiológica.
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Instrumental y materiales para la
preparación y modelación:
-
Condensadores lisos de plástico o metálico,
-
Para las capsulas se
usa una pinza ad hoc, para inyectar el material dentro de la
cavidad. Ver imagen derecha
-
banda plástica para el portamatríz,
-
piedras de diamante para turbina y contrángulo,
-
discos y bandas plásticas abrasivas, gomas y
cepillos de pulir, pasta profiláctica o piedra pómez.
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Tiempo de
trabajo
Se
establece un plazo de 6-8
minutos desde el inicio
de la mezcla, tiempo de fraguado es
menor en los materiales
tipo I que el tipo
II. El fraguado o
gelación puede ser frenado
cuando el cemento
se mezcla en una loseta
fría, pero esta técnica
tiene un efecto adverso
sobre la resistencia.
-
TIPO I:
5
a7 minutos a 23ºC
-
TIPO II:
10 minutos
a 23ºC
Técnica operatoria:
-
Aislamiento absoluto del campo operatorio.
-
Lavar abundantemente y secado superficial.
-
Colocación de banda y cuña o portamatríz y cuña
en cavidades próximales.
-
En cavidades profundas condensar por capas y si
el material es fotopolimerizable, aplicar la luz después de cada
capa.
-
El rebajado de los excesos se realiza después de
7 minutos en las autopolimerizables para que haya concluido la
gelificación. y se realiza con hojas de bisturí (modelación)
-
El pulido se realiza después de 24 horas de
colocado el material, en las autopolimerizables, con discos y tiras
de pulir, gomas y cepillos, con pulimento o pasta profiláctica. Sin
recalentar.
Espesor de
película
El
espesor de la película es
similar o menor que la del
cemento de fosfato de
zinc
y es adecuado para la
cementación
Estética
Los cementos
de ionómero de vidrio son
del color del diente y
está disponible en diferentes tonalidades.
A pesar de la adición de
resina en los materiales
modificados ha mejorado aún más
su transparencia,
siguen siendo más bien opacos
y no tienen la estética de la resinas microhibridas.
Además, el acabado de la
superficie no suele ser
tan bueno. El color de
los materiales
modificados con resina se ha informado que
varían en función del
acabado y pulido
utilizado.
También existen posibilidades
de cambio de color
del cuerpo y
aumento de
tinción de la superficie
a causa de sus monómeros hidrofílicos
y la polimerización
incompleta.
Sin embargo, la demanda de
estética en la dentición
primaria es
generalmente más baja que
en la dentición permanente
Sensibilidad
al agua, solubilidad y desintegración
Al igual que
los silicatos solubilidad
inicial es alta (0,4%)
debido a la lixiviación
de los productos intermedios. La reacción
de fraguado completa
se lleva a cabo en 24 horas
el cemento debe ser
protegido de la saliva
en la boca durante este período.
los IV son también más
resistentes al ataque de
ácidos orgánicos.
La
restauraciones con este material son difíciles de manipular dado que
durante la reacción de fraguado o gelación son sensibles a la
humedad por los proceso de imbibición y sinéresis. Aunque se
creía
que la aparición de la
polimerización de la resina
en los materiales
modificados
reduce la sensibilidad
temprana a la humedad,
los estudios han demostrado
que las propiedades de
los materiales ha
cambiado notablemente con
la exposición
a la humedad. Si es
necesario colocar una
cubierta protectora sobre
las restauraciones de
resina modificada de ionómero de vidrio
sigue siendo polémico.
Adaptación y
filtración marginal
El
coeficiente de
expansión térmica
de
los cementos
de ionómero de
vidrio
es
similar a la de
los tejidos
dentales
duros y
ha sido citado como
una razón
importante
para la buena
adaptación
de los
margenes
de
las restauraciones.
A pesar de
la resistencia al
cizallamiento
de los cementos de
ionómero de vidrio
no se acerca a
la del agente
de enlace utilizado en los procesos de unión dentina-resina.
Las restauraciones
de ionómero de
vidrio
colocadas
en las cavidades
del cuello son muy
duraderas.
Sin embargo,
persiste
la microfiltración
en los márgenes.
Un estudio in vitro
ha
demostrado que
los cementos
de ionómero de
vidrio
fueron menos
confiables
en el sellado del
esmalte
que la resina compuesta
También se
logró eliminar
la penetración del
colorante
en los márgenes
gingivales.
Aunque
modificados con
resina
los cementos
muestran una mayor
resistencia de
unión
de
los tejidos
dentales
duros
que los materiales
convencionales,
perro presentan
resultados
variables
en las pruebas de
microfiltración.
No todos los
ionomeros modificados con resina presentan un mejor sellado marginal
que sus contraparte convencionales.
Esto
puede ser
en parte debido a
su
coeficiente de
expansión térmica
que es mayor
que los materiales
convencionales,
aunque
mucho menos que el
compuesto
de resinas.
La controversia
también
existe
en cuanto a si
la
leve
contracción de
polimerización
es
lo suficientemente
importantes como
para alterar
el sellado marginal
Biocompatibilidad
La biocompatibilidad
de los cementos de
ionómero de vidrio
es muy importante
debido a que necesitan
estar en contacto directo
con el esmalte
y la dentina
para que la adhesión química suceda..
En
un estudio in vitro,
el IV recién mezclado
resultó ser
citotóxico,
pero el
cemento fraguado
no tuvo ningún efecto
sobre los cultivos celulares.
En otro estudio,
la respuesta pulpar
a los IV
en
premolares
humanos
libres de caries donde se realizaron las respectivas exodoncias por
motivos ortodónticos
Los resultados mostraron que
a pesar que el IV ha
causado
una mayor respuesta inflamatoria
que el cemento
de óxido de zinc
eugenol,
la inflamación
se resolvió espontáneamente,
sin aumento de
la formación de dentina
secundaria.
Se ha expresado preocupación
con respecto a la
biocompatibilidad de los
materiales
modificados con resina,
ya que contienen
grupos insaturados.
Un estudio de
cultivos celulares
revelaron
una pobre
biocompatibilidad con IV modificados con resina.
Por el contrario,
Cox
y
otros, demostraron que
una resina
modificada con
cemento de ionómero de
vidrio
no
deteriora la cicatrización de
la pulpa
cuando se coloca en
pulpas
expuestas.
Como resultado de
esta incertidumbre,
el uso de
materiales
modificados con resina
en
cavidades
profundas
sin forro
probablemente no sea recomendable.
El éxito
clínio en molares temporarios
Ensayos clínicos
que investigan la longevidad de las restauraciones de ionómero de
vidrio en los molares primarios son en su mayoría estudios a corto
plazo de menos de tres años.
Las tasas de
supervivencia más larga para las restauraciones de ionómero de
vidrio se encuentran en zonas de baja tensión como de clase III y
restauraciones de clase V. En un estudio inicial, Vlietstra y otros
informaron que el 75% de las restauraciones de ionómero de vidrio
convencional en molares primarios estaban intactos después de un
año, y que la adaptación del margen, el contorno y acabado de la
superficie eran satisfactorios.
El mayor estudio
clínico ha sido llevado a cabo con restauraciones de ionómero de
vidrio convencionales y amalgamas en molares temporales. A
pesar de que se informó que no hubo diferencia significativa
en las tasas de fracaso general después de dos años, el seguimiento
de las restauraciones hasta los cinco años mostraron que las
restauraciones de IV había tenido una supervivencia. La importancia
a largo plazo de los estudios clínicos no deben pasarse por alto.
Otros ensayos a corto plazo también muestran
bajas tasas de éxito de las restauraciones de ionómero de vidrio
convencional en molares primarios. Ostlund y otros en comparación
restauraciones de Clase II de la amalgama, composite de resina y
cemento de ionómero de vidrio en molares primarios y reportó una
alta tasa de fracaso para el IV de 60% después de un año. En
contraste, las tasas de fracaso de las restauraciones de amalgama y
resina compuesta, 8% y 16% respectivamente.
Fuks y otros comparó el rendimiento clínico
del IV con amalgama en restauraciones de clase II en molares
temporales. Sólo nueve de 101 restauraciones de IV reunieron todos
los criterios de calidad después de un año, mientras que el 90% de
las restauraciones de amalgama, reunieron todos los criterios de
evaluación después de tres años.
Papathanasiou y otros investigaron el tiempo
de supervivencia media de los diferentes tipos de restauraciones en
molares primarios y encontraron que el tiempo medio de supervivencia
para las restauraciones de IV fue de sólo 12 meses en
comparación con más de cinco años para las coronas de acero
inoxidable y las restauraciones de amalgama.
En un reciente estudio, la mediana de supervivencia de las
restauraciones Clase II de IV en los molares primarios también se
informó a ser significativamente menor que la de las restauraciones
de amalgama. Los resultados de estos estudios indican que el
IV convencional no es una alternativa adecuada a la amalgama
en la restauración de molares primarios, a menos que los dientes se
exfolien en 1 o 2 años.
A corto plazo los estudios clínicos han
demostrado que el rendimiento de restauraciones de clase II
con Cermet (ionomero vitreo con plata sinterizada) en
molares primarios es significativamente peor que los materiales
convencionales. Aunque Hickel y Voss no encontró diferencias
significativas en las tasas de fracaso acumulado entre Cermet y las
restauraciones de amalgama en molares temporales, encontraron que la
pérdida de forma anatómica fue más severa con el Cerment,
concluyendo que la amalgama debe ser preferida en restauraciones
oclusales con estrés oclusal.
Puede ser útil
indicar los IV en la dentición temporal que a los dos años máximo
procede el recambio de la pieza dental, o en clase I, III,
pequeñas y pequeñas cavidades de clase II que no sufran estrés
oclusal. En cavidades más grandes y cuando el servicio de las
restauración es mayor a dos años, la indicación es una restauración
de amalgama ó una corona forjada de acero inoxidable.
Efecto
anticaries a través de la liberación del floruro
El fluoruro es
liberado del
polvo de vidrio
en el momento de
la mezcla y
se encuentra
libre
dentro de la matriz.
Por lo tanto,
puede ser liberado
sin afectar las
propiedades
físicas del cemento.
Ya que también
se pueden tomar
en el cemento
durante el
tratamiento con
flúor tópico
y
liberado de nuevo,
el cemento puede
actuar como un
reservorio
de fluoruro
durante un período
relativamente
largo.
Como resultado,
se ha sugerido
que los cementos
de ionómero de
vidrio
son anticaries.
Esta hipótesis
es apoyada por
algunos estudios in
vitro
utilizando un
modelo de
caries
artificial
en el que
han sufrido menos
descalcificación
en las cavidades
restauradas con
cemento de ionómero
de
vidrio.
La cantidad de
liberación de flúor
constante
no difiere mucho
entre las marcas
comerciales de
los IV.
La
liberación de flúor
de algunos
materiales
de resina
modificada
es por lo menos
lo mismo que
los materiales
convencionales,
sino que varía
entre los
diferentes
productos
comerciales.
Sin embargo, la
cantidad crítica
de fluoruro
liberado de
una restauración
que se requiere
para
ser eficaz en
la inhibición de
la caries
no ha
sido aún
establecida.
A pesar de la
constante
liberación de flúor
de las
restauraciones
de ionómero de
vidrio,
los resultados
de los estudios
clínicos
no
son tan
prometedores.
Kaurich
y otras
investigaciones
de ionómero de
vidrio
en comparación
a
restauraciones
de resina compuesta,
en un año;
concluyó que había
poca ventaja
clínica
en el uso del
IV.
Como agente
de cementación
El IV
de cementación
es excelente para
la cementación
permanente
de coronas,
puentes,
carillas
e incrustaciones.
Puede ser usado
como revestimiento
en
materiales
compuestos.
Tiene
una buena
transparencia
y
color
amarillo
universal,
una muy buena
resistencia a la compresión.
Libera
iones de flúor
y reduce
la sensibilidad
dentaria en muñones vitales,
produciendo la protección de
la pulpa
y el aislamiento.
Se
reduce la
incidencia de
micro-filtración
cuando se usa para
el cementado de
incrustaciones
onlays.
Es
fácil de mezclar
con
buenas propiedades
de flujo.
Fragua en forma rápida, con
poco espesor
de película
y
tiene baja
viscosidad.
Una
vez fraguado su pH es neutro.
Se utiliza
para la
cementación
de
bandas de
ortodoncia
Como
sellador de puntos y fisuras
Otro uso de los
cementos de ionómero de
vidrio
es como
selladores
de fosas y fisuras.
El material se mezcla
hasta obtener una consistencia
más fluida
para permitir el flujo
en las profundidades de
las fosas y fisuras
de los dientes posteriores.
Para una buena penetración en las fosas y fisuras el ancho de las
mismas debe ser de más de 100μ.
Las partículas de vidrio
grande de cemento
impide
una adecuada penetración
de las fisuras, por
tal motivo se suele usar una fresa de carburo de tugsteno de 1/4
para abrir la fosa o fisura. Con esto se logra la penetración del
sellador de IV y una mayor retención.
"El sellador TIPO IV solo debe ser utilizado sino es posible
utilizar los selladores de resina con grabado ácido"
Bibliografía:
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