Según  publicación de la Organización Mundial de la salud de 1984, el fluoruro es un agente eficaz por prevenir los caries dental si se encuentra en “cantidad óptima”. Pero lo “optimo” del agua para consumo humano depende de la nutrición de cada individuo que varía enormemente,  por citar un ejemplo las dietas pobres en calcio determinan una mayor absorción de fluoruro en el organismo.

El agua subterránea es una fuente importante de fluoruro, según las áreas geográficas naturales. La OMS en 1984 sugirió que en  áreas con un clima caluroso, la concentración del fluoruro óptima en el agua de consumo debe permanecer por debajo de 1 mg / litro (una parte por millón), mientras en los climas más fríos pude subir a 1.2 mg / litro. Esta diferencia estriba en que climas calurosos la ingestión de agua es mayor por un aumento en la transpiración.

El valor límite permisible en el agua de bebida es de 1,5 mg. por litro, sin que esto determine el problema de la fluorosis dental. (La OMS determinó que el valor límite en el agua de bebida para la India sea inferior a 1 mg. por litro en 1998) determinando que estas pautas no son universales.

En muchos países, el fluoruro se agrega intencionalmente al suministro de agua, pasta dentífrica y a veces otros productos para promover la salud dental. Debe notarse que el fluoruro también se encuentra en algunos comestibles y en el aire (principalmente de la producción de fertilizantes de fosfato o en la combustión de sustancias inflamables que los contengan),  para que la cantidad ingerida de fluoruro por las  personas puede ser más alto que lo supuesto por la autoridad sanitaria.

Se ha sabido durante mucho tiempo que la ingesta de fluoruros en forma excesiva tiene efectos tóxicos serios. Por eso los científicos están debatiendo ahora si el fluoruro confiere un  beneficio a largo plazo.

El fluoruro fue utilizado por primera vez en la prevención de caries en la década de 1940, su efectividad es defendida en dos áreas:

• El fluoruro inhibe las  enzimas que producen  ácidos en las bacterias de la placa dental.  Esta observación es válida, pero algunos científicos creen ahora que el impacto dañino del fluoruro en otras enzimas útiles pesa más que el efecto beneficioso de la  prevención de caries.

• Los iones de fluoruro se ligan a los  iones del calcio, fortaleciendo el esmalte del diente en los niños. Muchos investigadores consideran más una presunción que un hecho, debido a la evidencia contradictoria de los estudios en India y otros países durante los últimos 10 a 15 años. No obstante, el acuerdo es universal que la ingesta de flúor  excesiva lleva a la pérdida de calcio en la matriz del diente, produciendo una amelogenesis imperfecta conocida como fluorosis dental.. La sobreexposición severa, crónica y acumulativa puede causar la fluorosis del esqueleto.

Los signos de la fluorosis dental  se caracterizan por una tinción de los dientes que van  del color oscuro al negro en los casos más severos con perdida de sustancia y en los casos leves manchas blanquecinas o denominado dientes jaspeados; son una indicación clara de la sobre exposición del fluoruro durante la niñez cuando los dientes se estaban desarrollando. Estos efectos no se encuentran si los dientes erupcionaron antes de que ocurriera la sobre exposición al fluoruro; por consiguiente, el hecho que un adulto no muestre estos signos  necesariamente no significa  que el fluoruro ingerido este en un nivel “optimo”de seguridad.

La ingesta crónica y excesiva de fluoruro puede llevar a un severo daño a la estructura ósea del individuo. Los síntomas tempranos incluyen el dolor esporádico y limitación del movimiento en articulaciones, dolor de cabeza, dolor de estómago y debilidad muscular pueden estar advirtiendo del problema.. La próxima fase es el osteoesclerosis y finalmente se dañan la espina, las grandes articulaciones, músculos y sistema nervioso.

La fluorosis dental y del esqueleto, es irreversible y no hay tratamiento actual. El único remedio es prevenirla, evitando la ingesta excesiva de fluoruro.

La última información muestra que la fluorosis es endémica en por lo menos 25 países del globo (ver  mapa). El número total de  personas afectadas no es conocido, pero una estimación conservadora  es de varias decenas de millones. En 1993, 15 de los 32 estados de la India se identificaron como endémico para la fluorosis. En México, 5 millones de personas (aproximadamente 6% de la población) es afectada por el fluoruro debido al agua subterránea. La fluorosis es prevalente en algunas partes de China central y occidental, y no sólo causada por el agua de bebida sino por la respiración de ambientes saturados con flúor por la combustión de carbón mineral contaminado con este elemento. Por este motivo existe una fluorosis industrial que está en aumento.

Algunos gobiernos no son todavía totalmente conscientes del problema del fluoruro o no se  convencieron de su impacto adverso en sus poblaciones. Se necesitan más  esfuerzos para apoyar más investigaciones en este campo y promover políticas prudentes en los gobiernos con respecto al fluoruro como contaminante.

En la superficie, el agua dulce , las concentraciones del fluoruro son normalmente bajas de 0.01 ppm a 0.3 ppm.

En el agua subterránea, la concentración natural de fluoruro depende  de aspectos geológico, químico y características físicas del acuífero, la porosidad y acidez de la tierra y piedras, la temperatura, la acción de otros elementos químicos, y la profundidad de lo  pozos de extracción. Las concentraciones del fluoruro en el agua subterránea pueden ir de 1 ppm a más de 35 ppm. debido al número elevado de variables. En Kenya y Africa del  sur, los niveles pueden exceder 25 ppm. En India han sido reportadas concentraciones de 38.5 los ppm. 

Puede prevenirse el envenenamiento por fluoruro o puede minimizarse usando las fuentes de agua alternativas, quitando el fluoruro excesivo del agua de bebida, y mejorando el estado nutritivo de las poblaciones en riesgo.

Las fuentes de agua alternativas: éstas incluyen el agua de superficie, agua de lluvia y el agua  subterránea controladas.

• El agua de la superficie. Se requiere cautela para optar por el agua de superficie, dado que suele contaminarse con sustancias químicas y agentes biológicos. No debe usarse el agua de la superficie para beber sin el tratamiento y desinfección adecuados. Las tecnologías para el tratamiento de esta agua están disponibles pero son demasiado costosas y complejas  para las comunidades más pobres. Las tecnologías simples y económicas, como la filtración de arena, desinfección de agua por radación ultravioleta o desinfección del agua por medio del  cloro, son adecuadas en algunas zonas, pero no en  todos los casos. La capacidad de la comunidad es un factor esencial asegurando la utilización exitosa de estas tecnologías. La desinfección con cloro a nivel del hogar se usa  sólo en las emergencias.

• Agua de lluvia: Normalmente es una fuente de agua más limpia y puede proporcionar una solución económica simple. El problema, sin embargo, es la capacidad de almacenamiento limitada en comunidades o casas. Se necesitan depósitos de almacenamiento grandes porque la lluvia anual es sumamente desigual en las regiones tropicales y subtropicales. Tales depósitos son caros y requieren infraestructura y espacio.

• El agua subterránea con baja concentración de flúor. El volumen del fluoruro puede variar enormemente en los pozos de una misma área, dependiendo de la estructura geológica del acuífero y a la  profundidad de dónde se extrae. Profundizando los pozos existentes o realizando perforaciones en otras áreas pueden resolver el problema. El hecho que el fluoruro es irregularmente distribuido en el subsuelo, verticalmente y  horizontalmente, se debe controlar  el tenor de flúor en forma sistemática en áreas dónde se considere geológicamente endémico.

• Floculación. La técnica de Nalgonda , nombre del pueblo en India dónde el método fue realizado. El método consiste en agregar alumbre  al agua a tratar produciendo la precipitación del flúor. Desde que el proceso se lleva a cabo es más eficaz bajo  condiciones alcalinas, agregando cal y que además sirve como desinfectante. Después de  revolver la cuba, los elementos químicos se coagulan  y precipitan en el fondo del recipiente, debido a que es más pesado que el agua. El agua tratada se retira en forma superficial sin remover el fondo.

• Adsorción. El otro sistema es filtrar el agua a través de una columna condensada con un adsorbente, como la alúmina activada (Al2O3), el carbón de leña activado, o resinas de intercambio iónico, no son eficacez para la eliminación del fúor. Este método, también, es conveniente para las comunidades  pequeñas y uso en el hogar. Cuando el adsorbente se satura con los iones de fluoruro, el material del filtro tiene que ser lavado con un ácido débil  y eliminado con solución alcalina. El efluente del lavado es rico en fluoruro y debe eliminarse  cuidadosamente para evitar la contaminación del agua subterránea. Las unidades de casa son más convenientes para filtrar cantidades pequeñas de agua pensadas sólo para beber; pero un sistema de servicio extenso y eficaz exige asegurar que los filtros se reemplazan o se regeneren en el momento correcto. La tecnología es sólo parte del problema: la comunidad deberá entrenar al personal que lleve a cabo la tarea más los insumos químicos necesarios, por ello su puesta en funcionamiento es más difícil.  

• Evaporación: Es el simple uso del sistema de destilación, el sistema en si debe tener una fuente calórica. Puede ser eléctrica, gas ó combultible líquido. El resultado es óptimo para la eliminación del flúor. Los Emiratos Arabes lo utilizan para la obtención de agua dulce a partir del agua de mar, durante el proceso de generación eléctrica. Pero también elimina las sales útiles para el organismo, como el sodio y potasio, que debe ser repuesta de manera artificial. Tiene un costo elevado por la utilización del combustible y las instalaciones. En la actualidad hay un proceso menos costoso, que utiliza como fuente calórica el sol. El dispositivo fué desarrollado por la Marina de los Estados Unidos para obtener agua dulce a partir también del agua de mar, durante un naufragio. Para tal efecto se utiliza un recipiente plástico transparente de nailon; con forma de burbuja al inflarse. Una membrana separa el agua de mar de una cavidad de aire. Esta membrana tiene la propiedad de dejar pasar el vapor de agua y luego se condensa en las paredes internas de la burbuja que por gravedad desciende a un receptáculo para ser utilizada como agua dulce. Este dispositivo suele rendir  apenas unos litros de agua destilada debido a su pequeño tamaño, de tan solo un metro de diámetro y su valor de destilación depende del suministro solar. Este principio puede ser utilizado a gran escala donde la radiación solar es intensa.

• Osmosis inversa: Desarrollado también por la milicia el dispositivo consiste en un recipiente que se carga con agua y por medio de un embolo o bomba centrífuga (gradiente de presión hidrostática), se fuerza el agua a pasar por una membrana que tiene la particularidad de dejar pasar el agua y no sus sales.

• Condensación de humedad ambiente: el proceso consiste en la condensación de la bruma proveniente del mar durante la noche, unas mallas metálicas dispuestas en el paso de la bruma logran condensar la humedad ambiente en su superficie. El agua así recolectada en tanques es utilizada como agua dulce.

Una buena nutrición indica un reducido riesgo de fluorosis dental. La vitamina  C también puede salvaguardar contra el riesgo. En  consecuencia, medidas para mejorar el estado nutritivo de una población afectada - particularmente los niños - parece ser un suplemento eficaz a las soluciones técnicas discutida anteriormente.

UNICEF ha trabajado estrechamente con los gobiernos en los programas del defluoración del agua subterránea en India dónde el fluoruro es excesivo. En los años ochenta, UNICEF apoyó la Misión de Tecnología del Gobierno en su esfuerzo por identificar y dirigir el problema del fluoruro: el Gobierno lanzó un programa como consecuencia, todavía en marcha, para proporcionar  agua segura en todas las áreas afectadas.

Durante los últimos cinco años, el enfoque de UNICEF en el programa de India ha estado en fortalecer los sistemas para supervisar la calidad de agua, facilitando el tratamiento de agua en los hogares, y defender los suministros de agua alternativos cuando es  necesario. La educación – en los hogares y comunidades - es importante en esta estrategia. Se ha comenzado varios proyectos como demostración en las áreas afectadas por fluorosis, con el énfasis en introducir la defluoración en los hogares. UNICEF también ha patrocinado investigación y desarrollo en el uso de alúmina activada para la eliminación del fluoruro del agua.

Ahora el fluoruro debe ser considerado un problema de importancia mundial, los años de experiencia en India deben ayudar a UNICEF y a sus aliados a proporcionar cuatro tipos de ayuda hacia una solución eventual:

• Promoviendo un buen entendimiento del problema y su impacto en los niños;

• Poner en  conocimiento de gobiernos y el público en particular  el problema del fluoruro y la importancia en general de supervisar la calidad de agua;

• Demostrando, a través de los proyectos pilotos, la eficacia de tecnologías económicas en la eliminación del flúor en el agua de bebida.

1. 'Fluorine and fluorides', Environmental Health Criteria 36, IPCS International Programme on Chemical Safety, WHO, 1984. The WHO guideline values for fluoride in drinking water were reevaluated in 1996, without change, and the issue is currently under further review.

2. Prevention and control of fluorosis in India, Rajiv Gandhi National Drinking Water Mission, 1993.

3. 'Endemic fluorosis in Mexico', Fluoride, vol. 30, no. 4, 1997.

4. Data from a national research project under the eighth Five-Year Economic and Social Development Plan, 1995.

5. 'Fluorine and fluorides', see note 1 above.

6. Information supplied by UNICEF India. 

7. National Geographic.