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Salud
Dental
Para Todos |
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Diagnóstico clínico
Signos: Facetas parafuncionales y ausencia de
guía anterior
Cuando los cambios producidos en la estructura del esmalte alteran la
función (Guía anterior) ó facilitan la acción de otros mecanismos
destructivos, estamos en presencia de una faceta patológica.
Este proceso es asintomático en sus comienzos, razón por la cual el
paciente rara vez decide consultar al odontólogo.
Así como la "mancha blanca" lo es en el
proceso de caries dental, la faceta parafuncional debe ser diagnosticada
en forma precoz
para
prevenir alteraciones posteriores de complicada solución.
Si la destrucción
avanza se llega al límite amelodentinario, una zona rica en
terminaciones nerviosas,
y por lo tanto el facetamiento se transforma en sintomático.
En general la mortificación pulpar es el
resutado final, con la perdida de piezas dentales.
Las facetas patológicas
las podríamos clasificar según el tratamiento necesario en:
Tipo
I
(de esmalte):
Son las más difíciles de diagnosticar, por su forma sutil de
presentarse.
Si los mecanismos de la desoclusión no se se encuentran presentes en
la oclusión habitual (OH) del paciente (ver fotografías debajo), se
le explica el problema al paciente y se mantiene una conducta
expectante por un corto período de tiempo. Después de la segunda consulta se
decidirá el tratamiento más adecuado, si a este único signo se le
ha sumado un síntoma ó se ha agravado el desgaste. Para ello los
modelos preoperatorios son valiosos, para comparar el grado
del desgaste.
La mayoría de las veces con solo agregar resina compuesta en las
cúspides de los caninos inferiores, que por lo
general se encuentran facetados; detiene el desgaste o facetamiento
en forma temporal
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En apariencia una relación
canina normal (guía anterior)
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Observe el desgaste del canino inferior,
que no cumple la función de guía canina, y la función de
grupo posterior de premolares y hasta del primer molar. |
Por falta de guía canina en el lado de
trabajo, hay un desgaste de los bordes incisales del lateral
y central |
Los
controles deben ser timestrales En caso de persistir el
desgaste de las resinas aplicadas debemos analizar las
interferencias posteriores. Para este tipo de tratamiento, debe
montar modelos de estudio, con arco facial anatómico en el
articulador,
en una posición de oclusión mutuamente compartida; obtenida
por algún método de
inducción a céntrica.
Obtenida dicha relación, se procede a
localizar las interferencias posteriores en
vertientes distales en molares y premolares inferiores y
vertientes mesiales en molares y premolares superiores.
Identificadas las interferencias
posteriores en
el articulador, se realiza el desgaste selectivo en los modelos. En caso de que el desgaste en el
articulador, considere que llegue a dentina en las piezas
dentales naturales. Deberá tratar al paciente como se indica en
las facetas de tipo II
Si el grado de desgaste afecta solo
el esmalte, con los modelos montados, puede realizar el desgaste
selectivo en los dientes del paciente. Una vez finalizado el
desgaste cite al paciente en una semana, para realizar un nuevo
registro de oclusión mutuamente compartida, toma de impresiones
con alginato y registro con arco facial.
Con los modelos montados con los
nuevos registros en oclusión mutuamente compartida, verifique
nuevamente las interferencias posteriores. Si persisten las
interferencias, usted puede optar por un nuevo desgaste
selectivo, siempre y cuando que el grado de desgaste no
involucre la dentina ó deberá trata al paciente como se indica
en las facetas de tipo II
Tipo
II
(de dentina sin alteración pulpar).
En esta etapa debe verificar los mecanismos de la desoclusión,
que generalmente no se encuentran presentes, por no
tener una buena alineación tridimensional
Debe realizar una seriada
radiográfica periapical para la pesquisa de alteraciones de la
lámina periodontal y de lesiones en tejido óseo esponjoso
producidas por necrosis pulpar asintomática.
Para evitar el
deterioro progresivo, debe indicar una placa miorrelajante
con
guía anterior y desoclusión posterior, en una posición de
oclusión mutuamente compartida, obtenida por algún método de
inducción a
céntrica. Esta placa debe ser utilizada hasta la eliminación
de los patrones musculares ó hasta la eliminación o atenuación
de los síntomas de la disfunción temporomandibular. Para
realizar un tratamiento ortidóntico-protético definitivo.
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Clase III:
Ausencia de guía canina |
Observe el desgaste de las cúspides de canino y premolares
debidos al bruxismo excéntrico |
Tipo
III
(de dentina con compromiso pulpar).
En este caso el único tratamiento posible es la rehabilitación
total en oclusión mutuamente compartida y teniendo en cuenta los
principios de oclusión mutuamente protegida.
Si existen dientes con
sintomatología pulpar irreversible, como dolor al calor, dolor
espontáneo y dolor a la presión masticatoria (periodontitis por
necrosis pulpar), se indica las
respectiva biopulpedctomía ó tratamiento de conducto.
También debe realizar una seriada
radiográfica periapical para la pesquisa de alteraciones de la
lámina periodontal y de lesiones en tejido óseo esponjoso
producidas por necrosis pulpar asintomática.
En los casos en que el
paciente no presenta pérdidas de piezas dentarias, la
rehabilitación con coronas provisorias de acrílico, con carga
inorgánica (pueden ferulizarse por sectores) por un período no mayor de 6 meses,
es deseable para pacificar el sistema gnático. Antes de
emprender la rehabilitación oclusal definitiva.
En caso de el faltante de piezas
dentales, puede realizar el tratamiento con prótesis fija y
removible combinada. Este tipo de tratamiento suele ser más
complejo , debido a que prótesis fija dentosoportada se combina
con prótesis removible dento y mucosoportada (En el caso de
extremo distal libre); haciendo más difícil conseguir una
oclusión mutuamente compartida que perdure en el tiempo.
Generalmente la recaída de la oclusión es la norma y debe ser
monitoreada más de cerca.
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Observe el desgaste rampante de las cúspides de premolares y
molares con dentina expuesta |
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Otros signos importantes son:
Limitación de la apertura
bucal y/o desvío lateral mandibular durante la apertura y cierre. Esto
puede ser causado por trismus del haz inferior del pterigoideo externo.
O por lesión inflamatoria de una de las articulaciones
temporomandibular. |
Síntomas: Dolor |
Es el síntoma más común en el paciente con bruxismo,
y suele ser "El motivo de la consulta dental"
Como guía clínica, el dolor suele localizarse en sus comienzos en el
haz inferior del pterigoideo externo. El paciente suele sentir dolor al
tragar (odinofagia) y generalmente confunde el problema, como una
patología del oído medio, por ello suele consultar al
otorrinolaringologo. Generalmente, estos pacientes llegan
con una nota de derivación del otorrinolaringologo.
El dolor a la palpación intrabucal del haz inferior del pterigoideo
externo, es el síntoma más conspicuo, de una futura disfunción de la
ATM, incluso si el dolor no se asienta en la ATM.
El dolor exquisito que suele ocurrir en este músculo es debido a una
marcada hiperactividad que lleva al trismus, es en esta etapa
que es una dolencia neuromuscular y debe ser tratada primero con
analgésicos y miorrelajantes. Antes de realizar los registros de
oclusión mutuamente compartida (OMC), para evaluar las interferencias posteriores, que
siempre están latentes.
Si el paciente no es tratado, entran en función otros músculos más
poderosos como es la cincha del masetero y pterigoideo interno. Estos
músculos suelen cambiar la palanca de grado III a grado I ó II, sobre la
interferencia, aumentando los síntomas de dolor en los músculos
mencionados y llevando el dolor a la ATM por compresión de la misma.
En casos graves se observa un trismus de los músculos elevadores con
dificultad de la apertura bucal normal; y suele observarse desvío
de la mandíbula durante los movimiento de apertura ó cierre, hacia la
zona muscular afectada.
El ciclo de eventos mencionados no son patologías aisladas sino parte
de un círculo vicioso negativo; que agrava el problema partiendo de
una alteración neuromuscular incipiente, hasta llegar a un
problema de inflamación capsular y dental, como es el trauma de la
oclusión. |
Palpación del haz inferior del pterigoideo externo: |
Para palpar el haz inferior del pterigoideo
externo, se realiza con el dedo meñique y se lo ubica por
delante del pilar anterior hasta la zona de tuberosidad. En
ese momento se desliza el dedo hacia atrás, con presión
moderada. El paciente puede sentir una molestia moderada,
hasta un dolor exquisito.
Si existe dolor intenso a la
palpación es señal de que el paciente presenta bruxismo. |
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Palpación del músculo masetero: |
La palpación del músculo masetero no presenta
inconvenientes, con una presión moderada en apertura y
cierre podremos determinar el grado de dolor que presenta el
paciente y el trismus presente. |
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Palpación del músculo temporal |
El temporal también no presenta inconvenientes a la
palpación, dado que es un músculo menos poderoso que el
masetero, solemos pedirle al paciente que apriete sus
dientes co intervalos de descanso, para obtener respuesta
dolorosa a la palpación. |
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Palpación del músculo pterigoideo interno: |
Similar a la palpación del pterigoideo externo el dedo
índice ó meñique presiona sobre el pilar anterior en su zona
media y luego se desplaza hacia atrás. Para obtener
respuesta dolorosa solo hace falta una presión media |
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Palpación intrauricular del ATM |
En la palpación intracuricular solemos hacerlo con los
dedos meñique en apertura y cierre. En pacientes jóvenes
solemos sentir un chasquido y en pacientes ancianos una
crepitación. el dolor suele ser frecuente cuando la capsula
está inflamada por el efecto del bruxismo. |
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Palpación extrarticular del ATM |
La palpación extrarticular la solemos hacer con el dedo
índice en apertura y cierre Solemos notar también el
chasquido ó la crepitación. Y el dolor suele estar presente,
cuando la ATM está inflamada por efecto del bruxismo..
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