La historia clínica dental

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

La atención estomatológica y odontológica es parte integral de la asistencia médica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene, además, alguna enfermedad o incapacidad de índole general. La población de Argentina  incluye en su seno a una fracción cada vez mayor de ancianos, y las medidas de cuidado y los nuevos fármacos y técnicas han permitido prolongar la cantidad y calidad de vida; por este motivo, un número cada vez mayor de personas necesitan del cuidado de su salud oral, que debe coordinarse en forma óptima con el tratamiento y cuidado de su enfermedad sistémica.

La identificación de personas con enfermedades sistémicas, trastornos coexistentes e incapacidades que tienen trascendencia en el tratamiento estomatológico y que a su vez son influidos por él, ha recaído en forma cada vez más directa en el dentista y otros profesionales en este terreno. La situación puede plantearse en forma fácil, pero en la práctica diaria constituye una situación difícil suministrar atención odontológica apropiada dentro del marco de un sistema de atención médica y de enfermería cada vez mayor.

¿Por qué el odontólogo debe mantener un correcto registro de sus pacientes? Generalmente el desarrollo de un sistema que pueda capturar toda la información sobre el estado de salud de nuestro paciente, mejorará la eficacia en la atención dental y lo más importante evitará un daño no deseado. Esto generará  a futuro una mayor confianza del  paciente y aumentará nuestro prestigio en la zona o región dónde realizamos nuestra tarea cotidiana.

¿La sistematización de los registros de los  pacientes mejora la administración del consultorio? Sistematizar una tarea repetitiva, como es ingresar los datos de salud del paciente en una historia clínica, evitará olvidos de información necesaria para realizar un tratamiento dental eficaz.

Función de la historia clínica dental

a) Desarrollar una historia clínica dental, capaz de reunir todos los elementos de diagnóstico necesarios.  

1.      Historial médico del paciente.

2.      Odontograma.

3.      Cariología.

4.      Periodontología

5.      Detalle de la prestaciones dentales realizadas

6.      Informe para el médico

b) Que sea rápida de cargar con los datos indispensables para un diagnóstico eficaz.

1.      Con preguntas concisas, cuya respuestas es afirmativa o negativa  SI / NO

2.      Con preguntas a desarrollar en caso afirmativo.

3.      Con índices epidemiológicos específicos para la enfermedades más comunes de la boca.

c) De fácil gestión, para el profesional y personal auxiliar.

d) Durable y de reducido tamaño para ser archivada por un período de 15 años

1.      Realizados con impresión en negro en papel blanco de 140 gramos.

2.      De 18 por 22 centímetros en formato libro, con 4 páginas.

¿El odontólogo puede detectar los signos y síntomas de  enfermedades sistémicas? Una historia dental que pueda recavar la mayor información médica y dental del paciente puede favorecer una interconsulta temprana con el especialista médico; que en el futuro mejorará la calidad de vida de nuestro paciente.

 Ver Pacientes con Riesgo Médico: Signos y síntomas que deben alertar al odontólogo de una enfermedad sistémica.

¿Qué nos dice la legislación vigente sobre el registro dental que realiza el odontólogo? Nuestra legislación nos dice que la historia clínica dental es un documento, y por lo tanto tiene un valor importante en la defensa de nuestra labor. Una historia dental incompleta puede definir en nuestra contra un juicio por mal praxis.

La confección de una correcta historia clínica dental  y la implementación del consentimiento informado  contribuye a  una adecuada defensa en caso de supuestas acciones legales contra el profesional prestador del servicio. Lo expuesto  abre un camino para poner en claro las reglas de atención dental en los pacientes con una enfermedad sistémica.  

La legislación vigente define a la historia clínica dental como un documento en el que se recoge los datos ordenados en forma completa y precisa para el diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico de la enfermedad oral del paciente en particular.

La doctrina acepta en general que no puede exigirse al  profesional un buen resultado del tratamiento médico o dental. Si en cambio, los pasos y criterios aplicados para el tratamiento. Es decir los denominados medios. Que  serán analizados y evaluados, por el perito de parte cuando solicite la historia clínica dental ante un eventual juicio de mal praxis.

Objetivo de la historia clínica dental

1.      Asistencial, trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

2.      Docente y de investigación, mediante el estudio de las historias clínicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada población. Así como la eficacia de un determinado tratamiento.

3.      Sanitarios. La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un programa de promoción y protección de la salud dental en las instituciones de su competencia.

4.      Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia clínica dental confeccionada.

Características de la historia clínica dental

1.      Integridad: La historia clínica  debe recoger todo dato relevante para la atención del paciente.

2.      Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la la terminología debe ser ambigua.

3.      Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.

4.      Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada  por terceros. 

5.      Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisión posible.

6.      Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento dental.