¿Qué es la carga viral en SIDA/VIH?  

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Es el nombre que reciben los procedimientos empleados para medir de un modo aproximado la cantidad del VIH-1 circulante que se encuentra en el plasma o la cuantificación del RNA vírico existente en una muestra (usualmente plasma). Para ello se emplean técnicas de biología molecular, o diagnóstico genético, que tienen su fundamento y origen en la llamada PCR o "Reacción en Cadena de la Polimerasa" (Polymerase Chain Reaction), desarrollada a mediados de la pasada década, que permite detectar fragmentos del genoma del VIH-1 u otros microorganismos. Las técnicas de carga viral en plasma son más sensibles que el cultivo viral y la detección de antígeno p24. No debería perderse de vista a lo largo de esta página que la carga viral es un marcador de la actividad del VIH-1 mientras que las cifras de CD4 miden la competencia del sistema inmune del individuo, son útiles para determinar la etapa de la infección en la que se encuentra el paciente y son un marcador de cuándo debe instaurarse profilaxis frente algunas infecciones oportunistas. También debe tenerse en cuenta que el VIH-1 circulante en sangre está por debajo del 2% del total existente en todo el cuerpo; el resto está en los tejidos linfáticos y otros tejidos. Aunque se estima que la carga viral del plasma es un buen reflejo de lo que ocurre en el sistema linfático no se conoce que ocurre con otros tejidos, por ejemplo el cerebral, a los que no llegan bien los antirretrovirales.

En la actualidad al menos tres pruebas comercializadas pueden utilizarse para medir la carga viral de VIH:

• Amplicor HIV-1 (Roche).
• bDNA HIV-1 (Chiron).
• NASBA HIV-1 (Organon Teknika).

En general los tres ensayos son reproducibles y similares, pero se debe tener en cuenta que las cifras obtenidas por cada uno de ellos no son estrictamente comparables con las de los otros.

Mientras que las dos primeras están basadas en la amplificación del ARN del VIH-1 la última no amplifica el ARN sino que amplifica la señal obtenida mediante sondas de oligonucleótidos (b-DNA). Además cada una de ellas utilizan técnicas de detección diferentes. En la tabla siguiente se recogen las particularidades técnicas y operativas de las técnicas.

¿Para qué sirve?

Durante el mes de julio la XI Conferencia Internacional del SIDA en Vancouver permite confirmar el importante avance que, en el tratamiento de la infección, supone el empleo, combinado con otros antirretrovirales, de los inhibidores de la proteasa y la mayoría de los estudios inciden en que un porcentaje importante de los pacientes han registrado descensos de "su carga viral basal" hasta niveles no detectables por las técnicas actuales, cuya sensibilidad media está próxima a las 500 copias/ml., lo que parece apoyar su empleo como "marcador" para el control de los tratamientos con antirretrovirales (monitorizar el tratamiento).

Aunque nadie duda de la importancia que tiene este "marcador" se debe tener presente que aún no existen trabajos realizados a largo plazo que permitan confirmar las primeras aproximaciones sobre las que se puede basar su uso actual:

1. Predecir la progresión clínica de la infección VIH-SIDA
2. Monitorizar el tratamiento con antirretrovirales:
   1. Cuándo se debe iniciar el tratamiento.
   2. Cuándo están siendo eficaces los antirretrovirales.
   3. Cuándo están fracasando (resistencias) y se deben cambiar.
3. Estimar el riesgo de transmisión, especialmente la materno-fetal.

Además se precisan más estudios que permitan conocer cómo pueden influir en la medida las variaciones individuales de cada paciente y de cada técnica, cómo se pueden extrapolar las cifras de cada técnica para hacerlas comparables, cuáles son las condiciones idóneas de obtención y procesamiento de las muestras, cuáles deben ser los valores esperados para verificar la bondad de los tratamientos o su fracaso, cuál es la frecuencia idónea de determinación, etc.

 Los datos sobre "carga viral" que se exponen están basados en recomendaciones iniciales de grupos de expertos de U.S.A; su contenido puede revisarse en cualquier momento en función de nuevos estudios, del desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico o de nuevos antirretrovirales; sólo son orientativos y deben valorarse a la luz de la experiencia global del grupo de profesionales que atienden al paciente, por lo que pueden existir variaciones de un Centro a otro.

Importancia

1. La carga viral de VIH se considera que es una medida mejor que el recuento de CD4 para predecir el curso de la infección VIH-SIDA.
2. El descenso de la carga viral VIH tras el tratamiento con antirretrovirales se considera que es un mejor marcador para valorar el beneficio de la terapia que el aumento de los CD4.
3. La importancia clínica de cambios en la medida de la carga viral no está perfectamente establecida. No hay estudios a largo plazo y las conclusiones de la mayoría de los datos son preliminares.
4. En contraposición al FDA la IAS (Sociedad Internacional de SIDA) considera que si existen suficientes evidencias clínicas y no limita las recomendaciones sólo a un ensayo sino que considera válidos los tres y los concidera equivalentes en cuanto al recuento.
5. En el estudio ACTG 116A y 116B/117 más de la mitad de los pacientes con cargas vírales por encima de las 250.000 copias/ml. presentaban una progresión rápida de la enfermedad en menos de 5 años; en contraposición, los pacientes con menos de 11.000 copias/ml. no presentaban progresión en ese tiempo al menos que sus cifras de CD4 fuesen bajas (necesidad de estimar conjuntamente carga viral y cifra de CD4).
   En otro estudio con seguimiento de 1700 pacientes durante al menos 60 semanas se ha visto que sólo el 1% de los pacientes con menos de 20.000 copias/ml experimentaron progresión de la enfermedad; en contraposición en 24% de los pacientes con más de 200.000 copias/ml se objetivó progresión en las 60 semanas de seguimiento. Además el descenso de la carga viral se vinculó con una mejora del estado de salud del paciente.