Salud Dental Para Todos

 

Blanqueamiento dental ambulatorio

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Dicha técnica de blanqueamiento en el hogar fue introducida en 1989,  para blanquear se usa el peróxido del carbamida al 10%, que en la práctica de la odontología significa un avance estético importante. Con el tiempo, la investigación clínica y una cantidad significante de laboratorios, así como los numerosos informes científicos han apoyado dicha técnica. La Asociación Dental Americana (ADA) estableció sus pautas para la seguridad y eficacia en 1994. Algunos  de los más recientes artículos proporcionó un buen entendimiento del proceso y sus aplicaciones. En 1999 la declaración de ADA incluyó la evidencia científica disponible en la literatura dental.

Material usado: Peróxido de carbamida al 10 % de concentración. Casi todos la investigaciones  en el mundo se han dirigido a la acción de esta sustancia, y sólo  la concentración de 10%  de carbamida (3% peróxido de hidrógeno libre) actualmente tiene la aprobación para el uso ambulatorio en el hogar. Recientemente, la  Food  and Drugs Administration (FDA) ha  aceptado el uso de 3% peróxido de hidrógeno en  la pasta dentífrica para uso diario.  En este momento, no hay ninguna investigación seria para apoyar el uso de mayor concentración  de peróxido de carbamida.

Duración del tratamiento: La mayoría de los productos prometen resultados rápidos y fácil de conseguir en el término de 14 días o menos. Esto puede ser valedero para algunos pacientes, pero el éxito depende más de los dientes del paciente, que del producto. El tratamiento  en sus orígenes era de  2 a 6 semanas con  peróxido de carbamida al 10%. Es importante para el dentista preparar al paciente para el tratamiento que durará más que los 14 días recomendados, en caso de que los dientes de los pacientes no sean tan sensibles al blanqueamiento. Así evitará la frustración de sus pacientes. Y muchas veces deberá adquirir un nuevo avío para posibilitar el blanqueamiento esperado. 

Aplicación: El tratamiento nocturno es el más eficaz. Los estudios clínicos han mostrado que la  concentración mencionada de peróxido de carbamida se mantiene activa en la cubetilla una vez usado, por el término de 4 horas e incluso después de 10 horas de su aplicación. Se ha demostrado en el laboratorio que las concentraciones más altas de material pueden producir más rápidamente el aclaramiento de los dientes. Sin embargo, clínicamente, las concentraciones más altas invitan más a la  sensibilidad dentaria.

La recomendación más eficaz es el uso de peróxido de carbamida al 10% aplicado de noche durante 8 horas por el lapso de 2 semanas. 

El tratamiento a corto plazo: El tiempo de tratamiento puede ser muy corto para algunos pacientes, pero el dentista no puede predecir en forma exacta la duración del tratamiento. Se ha observado que los dientes pueden blanquearse en tan solo tres noches de tratamiento. Pero esto sucede solo en una fracción muy pequeña de los pacientes tratados.

El tratamiento a largo plazo: En algunos casos, blanquear pueden ser un tratamiento de largo tiempo. Se ha informado tratamientos de  2 a 6 meses o  mucho más tiempo. Estos tiempos de tratamiento pueden ser necesarios para las manchas de nicotina o tetraciclina. Para las manchas de tetraciclina los dientes deben tener un tratamiento que puede ir de 2 meses para manchas leves y hasta 12 meses para manchas moderadas o graves, sin afectación estructural del esmalte.

El descoloramiento en el tercio gingival del diente es menos sensible a blanquear, sobre todo en el caso de tetraciclina  por las manchas grisáceas, en estas situaciones, deben prepararse los pacientes para un tratamiento más largo con el consiguiente aumento del costo.

Costo del tratamiento: Las cuotas para un tratamiento extendido pueden ser basadas en la cantidad de material usado por mes y el número de meses de tratamiento necesario para llegar a un blanqueamiento que satisfaga al paciente.

Posibilidad de éxito en el tratamiento: Existe una prueba muy sencilla para conocer el grado de permeabilidad del esmalte dental, que consiste en aplicar una pequeña porción de gel de ácido ortofosfórico al 30% durante 10 segundos. Si en ese lapso de tiempo se obtiene el patrón característico de grabado del esmalte, las posibilidades de éxito son aún mayores. También es importante hacer notar al profesional, cuanto más permeable es el esmalte dental , menos tiempo durará el blanqueamiento. Y debe aconsejar al paciente para realizar citas futuras de blanqueamiento, si desea mantener los resultados.

Aplicar Ácido ortofosfÓrico al 30%  por 10 Segundos, y observar patrón de grabado

Sensibilidad dentaria: Determine si hay sensibilidad a los cambios térmicos, utilizando en la zona de los cuellos chorros intermitentes de agua y aire de la jeringa triple. Si la sensibilidad es positiva, advierta al paciente sobre los riesgos del tratamiento en dientes sensibles.  Pueden llegar a necesitar topicaciones períodicas de barniz fluorado post tratamiento .

La sensibilidad  dentaria probablemente  es el único problema que enfrente el dentista con este tipo de tratamiento. Examinando todos los datos disponibles de los ensayos clínicos a doble-ciego indica que aproximadamente 55% a 75% de los pacientes experimentan  sensibilidad dental. Esta sensibilidad puede ser  resultado del pasaje fácil del peróxido de hidrógeno y urea a través del esmalte a la  dentina, que puede ocurrir en unos minutos. Este pasaje fácil también explica por qué  podemos cambiar el color interior del diente, y posiblemente cómo se relaciona la sensibilidad a la respuesta  pulpar al peróxido. El problema de sensibilidad dental es una causa de por que el tratamiento debe ser supervisado por el odontólogo.

Muchos productos comerciales anuncian una reducción en la sensibilidad dental, pero hasta la fecha no hay ningún estudio científico publicado que apoya estas aseveraciones comerciales. De hecho, si uno evaluara los estudios  basados en la evidencia científica de las técnicas de blanqueamiento, todos los estudios informan de la sensibilidad como un efecto colateral no deseado. Esta sensibilidad necesariamente no interrumpe el tratamiento, y puede durar sólo 1 día o más.

También, la mayoría de los estudios indica  que un 30 a 35 % manifiesta sensibilidad en el grupo placebo, quizás como resultado de la rigidez de la cubetilla, al vehículo utilizado o por otros ingredientes del placebo.

Más significante es un  estudio que  informó que solo la  aplicación de la cubetilla producía  que 15% a 20% de los pacientes desarrolle sensibilidad. Las fuerzas de la cubetilla sobre el borde gingival libre, las fuerzas de oclusión, o el  modo de inserción de la cubetilla, la  presión de la saliva puede  dar una contestación a la sensibilidad.

Un estudio retrospectivo indicó que una forma de evitar  sensibilidad era  no aplicar el producto más de una vez al día. La edad del paciente (jóvenes con grandes cámaras pulpares), la presencia de rechinamiento dentario durante la noche (Bruxismo), la dentina expuesta en los cuellos dentales, caries, etc.; nos ayuda  a predecir quién tendrá la sensibilidad. La opción  es informar a los pacientes que ellos tienen posibilidad de experimentar la sensibilidad, y que es normal en el tratamiento, salvo que ello implicare una molestia desagradable o dolor, se debe suspender el tratamiento.

Tratamiento para la sensibilidad dental durante el blanqueamiento: Existen dos métodos. El método pasivo consiste en alterar el tiempo de tratamiento y /o  frecuencia,  es encontrar una solución cómoda para el paciente. En el método activo se emplea el  fluoruro de sodio o nitrato de potasio aplicado en la cubetilla como pre-tratamiento. Es importante distinguir la acción entre estos dos sustancias.

Flúor:  Ocluye los túbulos  dentinarios, restringiendo el ingreso o flujo de fluido como es  descrito en la teoría hidrodinámica del dolor. Se puede utilizar un fluoruro neutro durante el cepillado dental o en la misma cubetilla como si fuera una topicación.

Nitrato de potasio: El nitrato de potasio actúa en el diente de una manera diferente para reducir la sensibilidad. Atraviesa el diente libremente hasta  la pulpa y  previene la repolarización de las fibras amielínicas. El efecto está directamente en el nervio, produciendo un efecto anestésico en el diente. Este efecto ha sido durante mucho  tiempo conocido y la mayoría de la pastas dentífricas para decensibilizar  contienen  nitrato de potasio. Generalmente, cepillando con nitrato de potasio contenido en la pasta dentífrica toma aproximadamente 2 semanas para reducir la sensibilidad. Cinco por ciento de nitrato de potasio  es la concentración máxima aprobada por la FDA. En pacientes que experimentan la sensibilidad durante el blanqueamiento, el nitrato de potasio puede aplicarse en la misma cubetilla durante 10 a 30 minutos antes o después del blanqueamiento.

Contraindicaciones para el blanqueamiento en casa:

  • Expectativas poco realistas del paciente.

  • Imposibilidad o dificultad de seguir las indicaciones del profesional durante el tratamiento.

  • Intolerancia al producto, alergia, sabor desagradable, etc.

  • Restauraciones cerámicas o de resina compuesta extensas  (Es necesarios dientes naturales)

  • Historia de dientes sensibles

  • Tonos muy oscuros en el tercio gingival de los dientes y que son visibles durante la sonrisa.

  • Manchas blancas extensas (Hipoplasias).

  • En el bruxismo generalmente existe sensibilidad previa y puede producir perforación de la cubetilla que debe ser reemplazada periódicamente.

  • Dientes con cemento expuesto.

  • Dientes erosionados o abrasionados. (dentina expuesta)

Posibles causas de decoloración extrínseca:

  • La placa bacteriana madura si no es removida por medio de una correcta higene dental, puede generan tonos  verde, naranja, negro y castaño en las piezas dentales.

  • La infusiones como el café, el té o mate pueden generar un color castaño, verde o negro en la superficie dental.

  • El tabaco también generan manchas marrones o negras. 

  • El clorhexidine usado por mucho tiempo (meses) en enjuagatorios o pasta dental produce manchas amarillas o marrones.

Posibles causas de decolaración intrínseca:

  • Envejecimiento dental se manifiesta por un color  amarillo ó gris,

  • Causa genética

  • Reabsorción dentinaria interna, se manifiesta por un tinte rosa.

  • Trauma dental, ocasiona un color gris, negro, amarillo, castaño ó blanco en la pieza dental.

  • La tetraciclina  se manifiesta por una coloración gris, amarillo, castaño ó azul.

  • Diente con tratamiento de conducto, por lo general no manifiesta coloración alguna con una buena técnica endodóntica; pero con una técnica deficiente, puede suceder una coloración gris, castaño ó negro.

  • Caries, se manifiesta por manchas  cretáceas  ó negras.

  • Metalosis de la amalgama dental o de incrustaciones no preciosas.

Confección de la cubetilla: Una buena impresión con alginato o silicona es necesaria para la confección de una óptima cubetilla.

Antes de vaciar la impresión,  limpie el alginato o la silicona con una solución detergente y desinfectante. La silicona  puede ser embalada como se muestra en el fotograma, para enviar al mecánico dental, dado que no sufre cambios dimensionales importantes.

Una vez vaciado el yeso piedra con una técnica correcta deje endurecer por el termino de 2 horas. Desmolde y observe si existen  imperfecciones. Recorte los modelos como se muestra en la fotografía. Si el modelo no presenta fallas; realice un espacio con esmalte de uñas espeso en la cara vestibular de los dientes, incisal, caras palatinas  y zonas proximales, deje una línea de 1  a 2 mm de espesor en la zona cervical sin cubrir. En esta zona la cubetilla hará un contacto directo con el diente produciendo un sellado que evitará  la entrada de saliva y salida del gel blanqueador. 

Las cubetillas se fabrican con una termoformadora al vació, obteniendo una plantilla que debe ser recortada con tijeras.

Una vez confeccionada indique al paciente que debe cepillar sus dientes para eliminar la placa bacteriana, esta suele interferir en el blaqueamiento. Para ello no utilice comprimidos reveladores de placa bacteriana.

A continuación muestre la forma de aplicar el gel en la cubetilla, solo en la cara vestibular interna de la misma. Deje que su paciente coloque la cubetilla en posición como se muestra en el fotograma.

Observe la adaptación de la cubetilla, si no ofrece un buen sellado cervical es conveniente repetir la impresión. 

 

Luego de la topicación de aproximadamente 8 a 10 horas con el gel blanqueador debe indicarle que se cepille los dientes con  pasta dental que contenga el mismo agente blanqueador y  limpie con abundante agua las cubetillas.

Luego de terminado el tratamiento blanqueador, es necesario un tratamiento de soporte con una pasta dental blanqueadora de uso diario y evitar o disminuir el consumo de  las infusiones, como el mate, té y café.  El hábito de fumar debe ser desterrado por completo.

Bibliografía:


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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014