Salud Dental Para Todos

 

Diagnóstico clínico 

Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Contenido:

 


Signos: Facetas parafuncionales y ausencia de guía anterior

Cuando los cambios producidos en la estructura del esmalte alteran la función (Guía anterior) ó facilitan la acción de otros mecanismos destructivos, estamos en presencia de una faceta patológica.

Este proceso es asintomático en sus comienzos, razón por la cual el paciente rara vez decide consultar al odontólogo. Así como la "mancha blanca" lo es en el proceso de caries dental, la faceta parafuncional debe ser diagnosticada en forma precoz para  prevenir alteraciones posteriores de complicada solución.

Si la destrucción avanza se llega al límite amelodentinario, una zona rica en terminaciones nerviosas, y por lo tanto el facetamiento se transforma en sintomático. En general la mortificación pulpar es el resutado final, con la perdida de piezas dentales.

Las facetas patológicas las podríamos clasificar según el tratamiento necesario en:

Tipo I (de esmalte): Son las más difíciles de diagnosticar, por su forma sutil de presentarse.

Si los mecanismos de la desoclusión no se  se encuentran presentes en la oclusión habitual (OH) del paciente (ver fotografías debajo), se le explica el problema al paciente y se mantiene una conducta expectante por un corto período de tiempo. Después de la segunda consulta se decidirá el tratamiento más adecuado, si a este único signo se le ha sumado un síntoma ó se ha agravado el desgaste. Para ello los modelos preoperatorios son valiosos, para comparar el grado del desgaste.

La mayoría de las veces con solo agregar resina compuesta en las cúspides de los caninos inferiores, que por lo general se encuentran facetados; detiene el desgaste o facetamiento en forma temporal

 

En apariencia una relación canina normal (guía anterior)

 

Observe el desgaste del canino inferior, que no cumple la función de guía canina, y la función de grupo posterior de premolares y hasta del primer molar.

Por falta de guía canina en el lado de trabajo, hay un desgaste de los bordes incisales del lateral y central

Los controles deben ser timestrales  En caso de persistir el desgaste de las resinas aplicadas debemos analizar las interferencias posteriores. Para este tipo de tratamiento, debe montar modelos de estudio, con arco facial anatómico en el articulador, en una posición de oclusión mutuamente compartida; obtenida por algún método de inducción a céntrica.

Obtenida dicha relación, se procede a localizar las interferencias posteriores  en vertientes distales en molares y premolares inferiores y vertientes mesiales en molares y premolares superiores.

Identificadas las interferencias posteriores  en el articulador, se realiza el desgaste selectivo en los modelos. En caso de que el desgaste en el articulador, considere que llegue a dentina en las piezas dentales naturales. Deberá tratar al paciente como se indica en las facetas de tipo II

Si el grado de desgaste afecta solo el esmalte, con los modelos montados, puede realizar el desgaste selectivo en los dientes del paciente. Una vez finalizado el desgaste cite al paciente en una semana, para realizar un nuevo registro de oclusión mutuamente compartida, toma de impresiones con alginato y  registro con arco facial.

Con los modelos montados con los nuevos registros en oclusión mutuamente compartida, verifique nuevamente las interferencias posteriores. Si persisten las interferencias, usted puede optar por un nuevo desgaste selectivo, siempre y cuando que el grado de desgaste no involucre la dentina ó deberá trata al paciente como se indica en las facetas de tipo II

Tipo II (de dentina sin alteración pulpar).

En esta etapa debe verificar los mecanismos de la desoclusión, que generalmente no se encuentran presentes, por no tener una buena alineación tridimensional

Debe realizar una seriada radiográfica periapical para la pesquisa de alteraciones de la lámina periodontal y de lesiones en tejido óseo esponjoso producidas por  necrosis pulpar asintomática.

Para evitar el deterioro progresivo, debe indicar una placa miorrelajante con guía anterior y desoclusión posterior, en una posición de oclusión mutuamente compartida,  obtenida por algún método de inducción a céntrica. Esta placa debe ser utilizada hasta la eliminación de los patrones musculares ó hasta la eliminación o atenuación de los síntomas de la disfunción temporomandibular.  Para realizar un tratamiento ortidóntico-protético definitivo.

Clase III: Ausencia de guía canina Observe el desgaste de las cúspides de canino y premolares debidos al bruxismo excéntrico

Tipo III (de dentina con compromiso pulpar).

En este caso el único tratamiento posible es la rehabilitación total en oclusión mutuamente compartida y teniendo en cuenta los principios de oclusión mutuamente protegida.

Si existen dientes con sintomatología pulpar irreversible, como dolor al calor, dolor espontáneo y dolor a la presión masticatoria (periodontitis por necrosis pulpar), se indica las respectiva biopulpedctomía ó tratamiento de conducto.

También debe realizar una seriada radiográfica periapical para la pesquisa de alteraciones de la lámina periodontal y de lesiones en tejido óseo esponjoso producidas por  necrosis pulpar asintomática.

En los  casos en que el paciente no presenta pérdidas de piezas dentarias, la rehabilitación con coronas provisorias de acrílico, con carga inorgánica (pueden ferulizarse por sectores) por un período no mayor de 6 meses, es deseable para pacificar el sistema gnático. Antes de emprender la rehabilitación oclusal definitiva.

En caso de el faltante de piezas dentales, puede realizar el tratamiento con prótesis fija y removible combinada. Este tipo de tratamiento suele ser más complejo , debido a que prótesis fija dentosoportada se combina con prótesis removible dento y mucosoportada (En el caso de extremo distal libre); haciendo más difícil conseguir una oclusión mutuamente compartida que perdure en el tiempo. Generalmente la recaída de la oclusión es la norma y debe ser monitoreada más de cerca.

Observe el desgaste rampante de las cúspides de premolares y molares con dentina expuesta

Otros signos importantes son:

Limitación de la apertura bucal y/o desvío lateral mandibular durante la apertura y cierre. Esto puede ser causado por trismus del haz inferior del pterigoideo externo. O  por lesión inflamatoria de una de las articulaciones temporomandibular.

Síntomas:  Dolor

Es  el síntoma más común en el paciente con bruxismo,  y suele ser "El motivo de la consulta dental"

Como guía clínica, el dolor suele localizarse en sus comienzos en el haz inferior del pterigoideo externo. El paciente suele sentir dolor al tragar (odinofagia) y generalmente confunde el problema, como una patología del oído medio, por ello suele consultar al otorrinolaringologo. Generalmente, estos pacientes llegan con una nota de derivación del otorrinolaringologo.

El dolor a la palpación intrabucal del haz inferior del pterigoideo externo, es el  síntoma más conspicuo, de una futura disfunción de la  ATM, incluso si el dolor no se asienta en la ATM.

El dolor exquisito que suele ocurrir en este músculo es debido a una marcada hiperactividad que lleva al trismus, es en esta etapa que es una dolencia neuromuscular y debe ser tratada primero con analgésicos y miorrelajantes. Antes de realizar los registros de oclusión mutuamente compartida (OMC), para evaluar las interferencias posteriores, que siempre están latentes.

Si el paciente no es tratado, entran en función otros músculos más poderosos como es la cincha del masetero y pterigoideo interno. Estos músculos suelen cambiar la palanca de grado III a grado I ó II, sobre la interferencia, aumentando los síntomas de dolor en los músculos mencionados y llevando el dolor a la ATM por compresión de la misma.

En casos graves se observa un trismus de los músculos elevadores con dificultad de la apertura bucal normal; y  suele observarse desvío de la mandíbula durante los movimiento de apertura ó cierre, hacia la zona muscular afectada.

El ciclo de eventos mencionados no son patologías aisladas sino parte de un círculo vicioso negativo; que agrava el problema partiendo de una alteración  neuromuscular incipiente,  hasta llegar a un problema de inflamación capsular y dental, como es el trauma de la oclusión.

Palpación del haz inferior del pterigoideo externo:
Para palpar el haz inferior del  pterigoideo externo, se realiza con el dedo meñique y se lo ubica por delante del pilar anterior hasta la zona de tuberosidad. En ese momento se desliza el dedo hacia atrás, con presión moderada. El paciente puede sentir una molestia moderada, hasta un dolor exquisito.

Si existe dolor intenso a la palpación es señal de que el paciente presenta bruxismo.

Palpación del músculo masetero:
La palpación del músculo masetero no presenta inconvenientes, con una presión moderada en apertura y cierre podremos determinar el grado de dolor que presenta el paciente y el trismus presente.
Palpación del músculo temporal
El temporal también no presenta inconvenientes a la palpación, dado que es un músculo menos poderoso que el masetero, solemos pedirle al paciente que apriete  sus dientes co intervalos de descanso, para obtener respuesta dolorosa a la palpación.
Palpación del músculo pterigoideo interno:
Similar a la palpación del pterigoideo externo el dedo índice ó meñique presiona sobre el pilar anterior en su zona media y luego se desplaza hacia atrás. Para obtener respuesta dolorosa solo hace falta una presión media
Palpación intrauricular del ATM
En la palpación intracuricular solemos hacerlo con los dedos meñique en apertura y cierre. En pacientes jóvenes solemos sentir un chasquido y en pacientes ancianos una crepitación. el dolor suele ser frecuente cuando la capsula está inflamada por el efecto del bruxismo.
 
Palpación extrarticular del ATM
La palpación extrarticular la solemos hacer con el dedo índice en apertura y cierre Solemos notar también el chasquido ó la crepitación. Y el dolor suele estar presente, cuando la ATM está inflamada por efecto del bruxismo..

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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014