A nivel microscópico el agua se comporta de una manera distinta que a nivel macroscópico. Las gotitas que se forman durante el habla de un tamaño de 10 a 1 micrón están compuesta por agua (peso especifico = 1) y por lo menos un virus, de esta forma el virus esta rodeado con una capa de agua, como si fuera un escudo. Esta atmosfera de agua le sirve al Covid 19 como habitáculo de supervivencia, cuando no está en nuestro cuerpo. (Ver figura 8).

Figura 8.

 

La eliminación del virus sucede cuando rompemos la micro-gota con sustancias tensioáctivas, como el jabón, detergentes y el alcohol 70% peso especifico es 0,79 (kg/m3)  todas estas sustancias disminuyen la tensión superficial y se incorporan a la micro-gota para desnaturalizar los ácidos nucleicos del virus.

Toda sustancia química que pueda aumentar el ángulo de contacto (0y) para eliminar la tensión superficial del agua, es  considerada un "Aliado" para DISMINUIR LA CARGA VIRAL.

En odontología, el uso de turbinas dentales, piezas de mano micromotor, raspadores ultrasónicos y jeringas de aire y agua son ejemplos de tareas que pueden generar aerosoles. Esta lista no es exhaustiva; otros procedimientos también pueden generar aerosoles con alta carga viral.

Carga viral.

Con referencia a la carga viral de SARS-CoV-2 en la boca, los investigadores han encontrado recientemente valores de carga viral (CV) de hasta 10¹¹ copias por ml. , también variables en el mismo paciente durante el curso de la enfermedad ( Pan et al., 2020 , Rothe et al., 2020 , To et al., 2020 , Woelfel et al., 2020 ). En particular, ( Rothe et al., 2020 ) informaron un caso de infección por SARS-CoV-2 adquirida fuera de Asia en el que la transmisión parece haber ocurrido durante el período de incubación en el paciente cero.

Una alta carga viral de 10¹º copias por ml., fue encontrada, confirmando que las personas asintomáticas son fuentes potenciales de infección por SARS-CoV-2. Además, Pan et al. (2020) , en un estudio sobre 82 pacientes infectados  SARS-CoV-2, encontrado C V valores en el rango de 10 millones a 100 millones de copias de ARN por ml., en los días anteriores y en los primeros días del inicio de la enfermedad .

En consecuencia, las concentraciones de carga viral en la boca pueden alcanzar valores de 100 millones de copias de ARN por mililitro y ocasionalmente hasta 1.000 millones de copias de ARN por ml. durante el curso de la enfermedad.
En cuanto al coeficiente correctivo de infectividad, CI , actualmente no hay valores disponibles en la literatura científica y, por lo tanto, los autores se referirán al caso de SARS-CoV-1 que tiene características similares (van Doremalen et al., 2020 ) En particular, ( Watanabe et al., 2010 ) estimaron las dosis infecciosas de SARS-CoV recibidas por los residentes en Amoy Gardens, Hong Kong ( Li et al., 2005 , Yu et al., 2004 ) correspondientes a la variable cuantica* en h 0.01 – h 0.1 de rango  ó sea de 1000 a 10.000 copias por ml de saliva.. https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105794 Se han encontrado valores de emisión altos, para un sujeto asintomático con SARS-CoV-2 tanto en la condición de ejercicio ligero (caminata liviana) durante el habla, como en el ejercicio intenso con respiración oral.

Los valores obtenidos con este enfoque podrían variar significativamente en función de  los niveles de actividad tanto del sujeto infectado como de los sujetos expuestos; y la carga viral en el esputo del sujeto infectado.

Como ejemplo ilustrativo, la figura 9 siguiente  muestra la concentración de cuantos ( n(t)) y las tendencias de riesgo de infección (R) en función del tiempo para dos escenarios de exposición diferentes simulados para una farmacia (con 5 empleados atendiendo en forma simultánea), es decir, antes de la cuarentena (B)  y con ventilación natural (NV) y ventilación mecánica (MV). 

Las tendencias resaltan claramente que la presencia del individuo infectado que permanece dentro de un ambiente cerrado durante 10 minutos conduce a un aumento en la concentración de cuantos por metro cúbico: en particular, se reconoció un pico más alto de concentración de cuantos, para una ventilación natural (NV) con respecto a la ventilación mecánica (MV). 

Las personas que ingresan a la farmacia después de que el individuo infectado, están expuesto a una determinada concentración de cuantos (n(t)) durante un tiempo de 10 minutos, y el riesgo resultante de su exposición es solo una función de la tendencia de concentración de cuantos. Por ejemplo, las personas que ingresan a la farmacia alrededor del pico de concentración de cuantos, están en mayor riesgo que las personas que ingresan a la farmacia más tarde.

Detalles de la aplicación del enfoque propuesto en el cálculo de las concentraciones de cuantos, n (t) y riesgos de infección, R, en el entorno de farmacia para los escenarios de exposición antes de la cuarentena (B) en condiciones naturales  de ventilación (NV) y ventilación mecánica (MV) . El gráfico muestra la entrada del individuo infectado (primeros 10 minutos) y el riesgo de que un cliente ingrese al microambiente a los 26 minutos y permanezca adentro durante 10 minutos. Las tendencias se muestran hasta 100 minutos para resaltar los picos de los valores n (t) y R. Figura 9

 

La figura 10  destaca claramente algunos escenarios de exposición crítica en distintos locales. De hecho, en todos los ambientes hay un R 0 > 1 para todos los escenarios de exposición antes de la cuarentena, cuando la ventilación dependía solo de condiciones de ventilación natural:

• R0 3.70  FARMACIA

• R0 2.19  SUPERMERCADO

• R0 4.7 RESTAURANT

• R0 3.64 LOCAL DE CORREO

• R0 3.52 BANCO.

El gran valor para el restaurante se debe obviamente a la presencia simultánea de muchas personas (80 clientes y 4 camareros) y al largo tiempo de exposición (1 hora y 30 minutos en las simulaciones actuales).

Esta situación mejora si se adoptan sistemas de ventilación mecánica, pero el R 0 sigue siendo superior a 1. Se esperan resultados similares para todos los ambientes interiores caracterizados por altos índices de hacinamiento y exposiciones duraderas como escuelas, piscinas, gimnasios, lugares que, de hecho, también fueron cerrados por la cuarentena aplicada por el gobierno. En realidad, la adopción de soluciones de ventilación mecánica que supuestamente proporcionan una calidad de aire interior adecuada (es decir, proporcionar valores de metros cúbicos por minuto, sugeridos por las normas ( UNI, 1995 )) no redujo satisfactoriamente el R 0 en los otros microambientes investigados. De hecho, los valores obtenidos de Ro en las simulaciones realizadas para la farmacia, el supermercado, la oficina de correos y el banco equipados con sistemas de ventilación mecánica post  cuarentena, eran ligeramente > 1 (1.16-1.30)

El R 0 calculado para todos los escenarios de exposición (ventilación natural, ventilación mecánica; antes y después de la cuarentena) y ambientes como farmacia, supermercado, restaurante, oficina de correos y bancos; bajo investigación considerando un sujeto infectado con SARS-CoV-2 asintomático (cv = 1 × 100 millones de  copias por ml ) mientras realiza actividades de ejercicio ligero (caminar y /o hablar (ER q = 142 quanta h −1 ) y la población expuesta de pie  (IR = 0.96 m 3 h −1 ). Las nuevas regulaciones y métodos para acceder a los ambientes interiores que se aplicaron  después de la cuarentena  (es decir, hacer cola afuera, pasar un tiempo limitado en los ambientes, un índice de hacinamiento más bajo) fueron muy eficaces; de hecho, los valores de R 0 se redujeron aproximadamente entre un 80% y un 90% (tanto para condiciones de ventilación natural, como mecánica)  respecto a los escenarios previos a la  cuarentena correspondientes. Figura  10

 

Gravedad de COVID 19

Cuanto más grave es la enfermedad, el paciente tiene una mayor carga viral y permanece más tiempo internado. La mediana de la duración del virus en las muestras respiratorias  fué de 18 días,  la liberación viral máxima ocurrió después de aproximadamente de 10 a 12 días del inicio de los síntomas. lo que sugiere que la carga viral puede ser usada para evaluar el pronostico y como indicador de riesgo de vida.

En este estudio con 96 pacientes (22 moderados y 74 graves) se recogieron 3497 muestras respiratorias, de heces, suero y orina; la infección se comprobó analizando muestras de esputo y saliva. Se detecto ARN en las heces de 55 pacientes (59%) y en el suero de 39 pacientes (41%) Ver figura 11

1. La mediana de la duración del virus en las heces fue de 22 días con un rango intercuantil de 17 a 31 días, mostrando ser mayor que las muestras respiratorias con una mediana de 18 días y un rango intercuantil de 13 a 29 con un valor P=0.02  y suero 16 días con un rango de 11 a 21 días con un valor P= 0,04

2. Solo en un solo paciente se observo ARN en orina.

3. La duración del virus fue mayor en pacientes > 60 años y en hombres.

4. En el grupo moderado, las cargas virales alcanzaron su punto máximo en las muestras respiratorias en la segunda semana  desde el inicio de la enfermedad.

5. La carga viral en este estudio alcanzó su punto máximo mas tarde en las muestras de heces en comparación que las muestras respiratorias. Con esta información no se puede ignorar el papel de la excreción fecal en la propagación del COVID 19.

 

Figura 11.

Fuente: https://doi.org/10.1135/bmj.m1443 

Covid 19 vías de transmision en la consulta dental

Figura 12 

Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180678/

 

Tareas de trabajo de odontología asociadas con riesgo de exposición.
Bajo	Alto*
Realización de tareas administrativas en áreas no públicas de las instalaciones de odontología, lejos de otros miembros del personal.	Brindar atención dental urgente o de emergencia, que no implique procedimientos que generen aerosoles, a pacientes sanos (es decir, a miembros del público en general que no son pacientes conocidos o sospechosos de COVID-19). Trabajando en áreas de trabajo de personal ocupado dentro de una instalación de odontología.	Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes sanos. Entrar en la habitación o área de atención de un paciente COVID-19 conocido o sospechoso. Brindar atención dental de emergencia, que no implique procedimientos que generen aerosoles, a un paciente COVID-19 conocido o sospechoso.	Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes con COVID-19 conocidos o sospechosos. Recolección o manipulación de muestras de pacientes conocidos o sospechosos de COVID-19.
* Mientras dure la Pandemia todos los pacientes deben ser considerados  sospechosos, dada las características de la fisiopatología del Covid 19. Recomendamos la siguiente protección personal en lugares o personal con alta carga viral.

Figura 13

Recomendaciones para el odontólogo y personal auxiliar

• Espaciar los turnos odontológicos, para ventilar el consultorio, con sistema de renovacion de aire mecánico y realizar la limpieza y desinfección de las áreas de trabajo y áreas comunes (30 minutos) entre paciente y pacinte

• No utilizar el ambo fuera del consultorio odontológico.

• En lo posible evitar que el paciente concurra acompañado y utilice las dependencias de servicio, como el baño.

  • En caso de usar el baño el paciente, clausurarlo temporalmete hasta realizar la limpieza, desifección y ventilación mecánica. (La descarga del inodoro produce aerosoles, que deben ser eliminados por el riesgo de contagio fecal-oral)

• Ventilar los ambientes de trabajo durante 30 minutos entre paciente y paciente; con sistema de ventilación mecánico .

• Lavado de manos entre paciente y paciente de todo el personal, después de limpiar y desinfectar áreas y superficies de trabajo.

• Sala de espera

  • Eliminación de cualquier objeto que el paciente pueda tocar o manipular durante su paso por la sala de espera.

  • No debe permanecer más de 10 minutos en la sala de espera. No debe ser compartida en simultáneo  con otro paciente. (Evitar el hacinamiento)

  • Con ventilacuón natural, el tiempo de espera para reducir la carga viral ambiental es de 12 horas, o 30 minutos con ventilación mecánica.

  • Mantener la distancia de 2 metros cuando el personal administrativo recibe al paciente y utilizar siempre barbijo QUIRURGICO.

 Preparación del paciente

• Una vez que el paciente  accedió al área de la unidad dental y antes de la exploración de la cavidad oral,:

  • el paciente tuvo que quitarse la máscara desechable, y fue invitado a enjuagarse durante 30 segundos con povidona yodada al 0,5% (5 ml de IPV diluido en 95 ml de agua / 10 ml. IPV diluido en 90 ml. de agua par 1% de concentración).

  • La povidona yodada puede inactivar COVID-19, reduciendo así su infectividad por 30 minutos, después de realizado el enjuagatorio. Kariwa H., Fujii N., Takashima I. Inactivación del coronavirus del SARS por medio de povidona yodada, condiciones físicas y reactivos químicos. Dermatología (Basilea) 2006; 212 (Supl. 1): 119–123. doi: 10.1159 / 000089211. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7179540/ 

  • Un protocolo basado en povidona yodada en aerosol nasal y enjuague bucal ya se ha propuesto durante la epidemia real para reducir la infección cruzada y proteger a los trabajadores de la salud ( Kirk-Bayley J., Combes J., Sunkaraneni S., Challacombe S. El uso de povidona yodada en aerosol nasal y enjuague bucal durante la actual pandemia de COVID-19 puede reducir la infección cruzada y proteger a los trabajadores de la salud. Red de Investigación enCiencias Sociales; Rochester, Nueva York, EE. UU .: 2020)

  • Un enjuague bucal con clorhexidina al 0.2 / 0.3% durante 1 minuto para reducir la carga bacteriana de los aerosoles producidos Meng L., Hua F., Bian Z. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): desafíos emergentes y futuros para la medicina dental y oral. J. Dent. Res. 2020; 99 : 481–487. doi: 10.1177 / 0022034520914246. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7140973/

  • Según un metaanálisis de Marui, el enjuague bucal previo al procedimiento, incluida la clorhexidina, el cloruro de cetilpiridinio y los aceites esenciales, condujeron a una reducción media del 68,4% de las unidades formadoras de colonias en los aerosoles dentales. Aunque el impacto del enjuague bucal previo al procedimiento en el coronavirus aún es incierto, la clorhexidina es eficiente contra algunos virus infecciosos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes simple (HSV) y el virus de la hepatitis B (HBV). (Wood y Payne, 1998)

• Toma de la temperatura corporal con termómetro digital láser infrarrojo.

• Usar babero repelente al agua, para evitar contaminar la ropa del paciente.

• Desinfección de las manos del paciente con alcohol en gel 70%

Limpieza y desinfección de superficies de trabajo.

• Para la desinfección de superficies de contacto y/o contaminadas hipoclorito al 0,1%, 0,25% y al 0,5%, aplicados con rociador mecánico, dejar actuar 5  minuto y restregar con toallas descartables

• Alcohol 70%  para la desinfección de superficies de contacto  ya que el hipoclorito puede alterar las estructuras metálicas en forma definitiva por corrosión (aplicados con rociador mecánico dejar actuar 5 minutos y restregar con toallas descartables.)

Hay que tener en cuenta que la distancia de trabajo en odontología suele ser muy reducida a menos de 1 metro. Durante la comunicación con el paciente, las gotitas de fluge se transmiten al medio ambiente  y los aerosoles formados durante los procedimientos dentales.

• RESPIRADORES CON  CERTIFICACIÓN  NIOSH  ver tabla 15.

• PROTECCIÓN OCULAR Y FACIAL: pantalla facial ajustable en diámetro y altura, con volteo de pantalla para colocar lentes recetados. Pantalla de acrílico  recambiable, sin aberración esférica y cromática.

  • Link: Especificaciones técnicas de los protectores oculares pdf.  Normas IRAM

• Camisolín repelente a líquidos, con tres sujetadores en la espalda, con puños elastizados y que cubra más allá de las rodillas del profesional cuando esté sentado.

• Cofia repelente a los líquidos y elastizada.

• Cubre calzado de material repelente a los líquidos y elastizado.

• GUANTES DE NITRILO Normas ADA

Gestión del instrumental

• Reglas de esterilidad para cualquier instrumento en autoclave

• Proteja la unidad dental, la lámpara y los mangos con películas desechables, que se desecharán correctamente al final de la sesión

  • Cubrir o envolver las superficies que tocan el profesional y la asistente con laminas de aluminio o foil de polietileno.

• Proteja las piezas de mano, manguera de piezas de mano, mangueras de sistema de succión, manijas, bandejas y estantes con películas desechables.

  • Cubrir o envolver las superficies que tocan el profesional y la asistente con laminas de aluminio o foil de polietileno.

• Instrumental  necesarios solo en el estante o platina.

  •  la bandeja flotante cubrir con compresas descartables

• Dique de goma, instrumentos para su instalación en la platina listos para usar.

  • Permite reducir la carga viral ambiental cuando se utiliza la alta velocidad. Teniendo en cuenta que, a pesar de su uso, suelen producirse aerosoles,  es conveniente realizar la antisepsia del campo operatorio determinado por la goma dique con iodopovidona al 10% y luego lavar la superficies de la goma dique y pieza dental aislada, con solo el agua de la jeringa triple.(aspirar con ejector)

¿Barbijo Quirúrgico ó Respirador?

Las primeros barbijos quirúrgicos se construyeron a partir de capas de gasa de algodón. El personal de cirugía los usó por primera vez a principios de 1900 para evitar la contaminación de heridas quirúrgicas abiertas. Con el tiempo, su diseño, función y uso se han expandido. Hoy en día, las barbijos quirúrgicos se usan en una amplia gama de entornos de atención médica para proteger a los pacientes de las emisiones respiratorias de los usuarios.

En los EE. UU., La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autoriza la comercialización de barbijos quirúrgicos para su comercialización. Desde que OSHA emitió el Estándar de Patógenos Transmitidos por la Sangre (29 CFR 1910.1030) en 1991, se han recomendado barbijos quirúrgicos como parte de las precauciones universales para proteger al usuario de salpicaduras directas, y aerosoles de sangre, o fluidos corporales infecciosos.

Los primeros respiradores modernos también se desarrollaron a principios del siglo XX. El ímpetu para su desarrollo se derivó de la necesidad de proteger a los mineros de los polvos y gases peligrosos, a los soldados de los agentes de guerra química, y a los bomberos del humo y el monóxido de carbono.

En 1919, la Oficina de Minas de EE. UU. Publicó las primeras normas de rendimiento de respiradores para aparatos de respiración autónomos para uso en minas y para máscaras de gas para uso de soldados contra agentes de guerra química. Hoy los respiradores se encuentran en una amplia gama de lugares de trabajo. Su uso en entornos de atención médica data de la década de 1990 en respuesta a las preocupaciones sobre la exposición de los empleados a la tuberculosis farmaco-resistente.

Las enfermedades y muertes de los trabajadores de la salud durante los brotes del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) a principios de la década de 2000 llevaron a una atención renovada al uso de respiradores para algunas enfermedades respiratorias infecciosas. Más recientemente, los esfuerzos de planificación para la influenza pandémica en 2006-07 llevaron a una discusión sobre el papel de la inhalación de virus en la transmisión de enfermedades y el uso de respiradores para proteger al personal de atención médica, del virus de la influenza en el aire.

NIOSH mantiene una base de datos de todos los respiradores certificados,  independientemente del tipo de respirador.  Ya sea que el objetivo sea evitar el escape hacia afuera de las microgotas generados por el usuario o el transporte hacia adentro de partículas peligrosas en el aire, hay dos aspectos importantes del rendimiento.

1. Primero, el filtro debe poder capturar el rango completo de partículas peligrosas, típicamente dentro de un amplio rango de tamaños (1 a 100 μm) Ver figura 14, en un rango de flujo de aire (aproximadamente 10 a 100 L / min).

2. En segundo lugar, las fugas deben evitarse en el límite de la pieza facial y la cara. Los hombres no deben tener barba y las mujeres no maquillarse en área de contacto de la piel con el respirador.