COVID 19

 

Introducción

A fines de 2019, ocurrió un brote de neumonía de etiología incierta en Wuhan, China. Hubo muchos informes relacionados con un mercado de animales vivos y mariscos, apoyando que los patógenos se transfirieron de animales a humanos, evolucionando rápidamente hacia la transmisión de humano a humano. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7086482/

El patógeno se clasificó como un nuevo virus corona (COVID-19), y la enfermedad se denominó enfermedad por COVID-19 https://www.pasteur.fr/en/medical-center/disease-sheets/covid-19-disease-novel-coronavirus

Este virus resultó en una tasa de mortalidad del 2% https://www.worldometers.info/coronavirus/  Los dos estudios que utilizaron métodos estocásticos para estimar R0 informaron un rango de 2.2 a 2.68 con un promedio de 2.44. Los seis estudios que utilizan métodos matemáticos para estimar R0 produjeron un rango de 1.5 a 6.49, con un promedio de 4.2. Los tres estudios que utilizan métodos estadísticos como el crecimiento exponencial estimaron un R0 que oscila entre 2.2 y 3.58, con un promedio de 2.67.  Ver pdf. The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus

COVID-19 también forma parte del beta-coronavirus por el estudio filogenético basado en el genoma viral https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1

COVID-19 puede unirse a la enzima convertidora de angiotensina humana 2 (ACE-2), que es el mismo receptor de entrada para el SARS-CoV.  COVID-19 también puede unirse al receptor ACE-2 de células humanas, pero no puede unirse a ninguna célula en ausencia de ACE-2 ; hay fuerte asociación entre la proteína ACE-2 y  COVID-19.  La población que tiene más expresión de ACE-2 podría ser más propensa a  COVID-19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7054527/

Un estudio realizado en el año 2020 por Xu et al.; los resultados mostraron que el ACE-2 se encuentra en las células de la mucosa oral, especialmente en las células epiteliales de la lengua. Dichos resultados aclararon la razón principal por la que existe un riesgo enorme de contagio de COVID-19 para la población en general y los profesionales de la salud dental en particular  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7039956/

Los odontólogos deben estar atentos y mantener a los pacientes y a ellos mismos en un ambiente seguro siguiendo las pautas de este estudio, porque el virus se encuentra en saliva, orina, heces y esperma.      

La mayoría de los pacientes con COVID-19 son casos bastante leves. Según los últimos estudios de la Comisión Nacional de Salud de China, la proporción de casos graves entre todos los pacientes con COVID-19 en China oscilaba entre aproximadamente el 15% y el 25% https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7140973/

Una proporción significativa de individuos infectados con COVID-19 son pre-sintomáticos (aún no han desarrollado síntomas) o asintomáticos (nunca desarrollan síntomas). La incubación media del período COVID-19 es de 5 a 6 días, con un rango de 1 a 14 días [https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf ].

Un estudio bien conocido de 3063 pasajeros en el crucero Diamond Princess en cuarentena mostró que el 52% de 634 personas que dieron positivo para COVID-19 no tenían síntomas al momento de la prueba [https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180]. El 31 de marzo de 2020, el director de los Centros para el Control de Enfermedades de los EE. UU. (CDC) declaró que el porcentaje de personas en la población general que tienen COVID-19 pero no tienen síntomas es del 25% [ https://www.nytimes.com/2020/03/31/health/coronavirus-asymptomatic-transmission.html]. Esta estimación oscila entre el 12,6% en China [https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/6/20-0357_article ] al 50% en Islandia, donde una proporción muy alta de la población (5%) ha sido analizada para detectar COVID-19 y, por lo tanto, los resultados pueden reflejar mejor la realidad [https://nationalpost.com/news/world/in-iceland-free-coronavirus-tests-reveal-50-of-cases-show-no-symptoms  ]Los portadores pre-sintomáticos pueden transmitir enfermedades. El 1 de abril, el CDC dió los resultados de una investigación de los 243 casos de COVID-19 informados en Singapur entre el 23 de enero y el 16 de marzo. Se identificaron siete grupos de casos en los que la transmisión pre-sintomática era la causa más probable de casos secundarios.  Se estima que el 44% de la transmisión podría ocurrir antes de los primeros síntomas casos confirmados por las pruebas e informados a las agencias gubernamentales debido a las limitaciones en el muestreo de la población y la sensibilidad de las pruebas. Por lo tanto, es probable que una proporción significativa de pacientes que se presentan al sistema de atención médica por varias razones pero que no se quejan de síntomas de COVID-19 pero se encuentren infectados con el virus y puedan transmitirlo a los trabajadores de la salud. [http://medrxiv.org/content/early/2020/03/18/2020.03.15.20036707.1.abstract ].

Entendiendo el  contagio

El período de incubación promedio para COVID-19 es de 14 días y presenta un periodo de 4 días anterior a los signos y síntomas, que el infectado transmite la enfermedad por medio de la saliva  , microgotas de flugge y aerosoles

La analogía visual del humo puede ayudar a guiar nuestra evaluación de reducción de riesgos por inhalación de aerosoles. Solo tenemos que imaginar que todos los que conocemos están fumando y que el objetivo es respirar la menor cantidad de humo posible. Esto nos da una estimación de la cantidad de "humo exhalado" que se debe inhalar para infectarse. Inhalar un poco de "humo" aquí y allá no suele ser un problema, pero inhalar mucho "humo" durante un largo período de tiempo sin un barbijo quirúrgico o tapa boca-nariz, es un contagio seguro en un ambiente no ventilado. Ver video inferior.

"En un estornudo, aproximadamente 40.000 microgotas son expulsadas a una velocidad de 75 mts/seg (promedio), pudiendo alcanzar un recorrido de hasta 8 metros "  https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMicm1501197  el  video muestra el alcance en distancia, de las gotitas de Flugge durante el  habla, la tós y el estornudo y la figura 1 muestra el riesgo de exposición en función de la distancia: 2m riesgo  alto, 4 metros riesgo medio  y 6 metros riesgo bajo,  sin tapa bocas social

Más de 8 metros se considera zona segura, dependiendo de la dirección y velocidad del viento.

Figura 1

El personal del equipo dental, si no cuenta con los medios de protección necesarios puede infectarse por transmisión por contacto, al tocar con la mano superficies contaminadas y llevársela después a la mucosa nasal, oral u ocular, en forma inadvertida. La generación de partículas y aerosoles en la mayoría de los procedimientos dentales, es la principal vía de transmisión en odontología

Los aerosoles son microgotas de menos de 5 micrones de tamaño (1 μm es la milésima parte de un milímetro)  [https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations ] Las gotas caen al suelo a velocidades inversamente proporcional a su tamaño. Una partícula de 10 μm de diámetro se deposita en 8 minutos, en comparación con  1 hora y media, para una partícula de 3 μm de diámetro, y 12 horas para una partícula de 1 μm. Ver figura 2. (Ver pdf aerosol)

Por lo tanto, a menos que las habitaciones estén bien ventiladas, las gotas en aerosol pueden concentrarse más con el tiempo. Para que una infección se transmita por aerosol, el organismo debe poder sobrevivir dentro del núcleo de las gotas hasta que se deposite en la membrana mucosa de un individuo susceptible, ya sea por inhalación o por contacto directo.  

 

Figura 2

Sistemas de ventilación para disminuir la carga viral ambiental

Ventilación por sobre presión, se obtiene insuflando aire a un local, poniéndole en sobre presión interior respecto a la presión atmosférica. El aire fluye entonces hacia el exterior por las aberturas dispuestas para ello. A su paso el aire barre los contaminantes interiores y deja el local lleno del aire puro exterior. Ver figura 3
 

Figura 3

Ventilación por depresión, se logra colocando el ventilador extrayendo el aire del local, lo que provoca que éste quede en depresión respecto de la presión atmosférica. El aire penetra desde fuera por la abertura adecuada, efectuando una ventilación de iguales efectos que la anterior. Figura 4

Figura 4

Variaciones de extracción de aire por el techo o por una sola cara accesible: Ver figura 5

 

Figura 5

Para un box dental observamos el criterio de la OMS/OPS para la prevención de enfermedades transmitidas por vía aérea: Ver pdf.

  • 29 a 15 m³ / minuto para 3 personas, odontólogo, asistente y paciente (160 a 80 l/s/p).  Un extractor de  70 watts de consumo y 2800 revoluciones por minuto, con un diámetro de 250 mm. y una capacidad de extracción de aire de 20 m³ / minuto,   se necesita 2 minutos  y fracción para remover el volumen completo de un  box dental  (4m x 3,50m x 3m = 42 m³) y 8 minutos para renovar tres veces el aire del box, entre paciente y paciente.

Estas disposiciones mostradas anteriormente, el aire extraído se desecha y lanza al exterior. En caso de consultorios que generan aerosoles deben contar, con algún sistema de filtrado y descontaminación ( filtro HEPA acorde al volumen de extracción). Para evitar la contaminación por COVID19 de superficies e infección a terceros.

El odontólogo debe realizar el TRIAGE (Preclínico) por medios electrónicos como indica la figura 6 para identificar casos sospechosos y contactos estrechos. La Organización Mundial de la Salud define a la telemedicina como “la prestación de servicios de atención de salud, cuando la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y lesiones, la investigación y la evaluación, y para la educación continua de proveedores de atención de salud, para la promoción de la salud de los individuos y sus comunidades”. Ver pdf. Recomendaciones para implementar la telemedicina

Figura 6

Es conveniente explicarle al paciente que de aviso a  sus contactos estrechos ocurridos 48 horas antes de haber aparecido dos síntomas de COVID19. (Ver figura 7)

 

Un Superpropagador es un organismo inusualmente infecto-contagioso. En el contexto de una enfermedad transmitida de humano a humano, un Superprapagador es un individuo que tiene más probabilidades de infectar a otros, en comparación con una persona infectada típica.

Figura 7

Criterios para definir casos sospechosos

Criterio 1

  • Toda persona (de cualquier edad) que presente dos o más de los siguientes síntomas

    • Fiebre (37.5°C o más)

    • Tos

    • Odinofagia

    • Dificultad respiratoria 

    • Anosmia/disgeusia de reciente aparición sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica

    • Cefalea

    • Diarrea y/o vómitos

    Este criterio incluye toda enfermedad respiratoria aguda severa, sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica.

Criterio 2

  • Toda persona que:

    • Sea trabajador de salud

    • Resida o trabaje en instituciones cerradas o de internación prolongada*
      Sea Personal esencial**

    • Resida en barrios populares o pueblos originarios***

    • Sea contacto estrecho de caso confirmado de COVID-19, que dentro de los 14 días posteriores al contacto: Presente 1 o más de estos síntomas: fiebre (37.5°C o más), tos, odinofagia, dificultad respiratoria, perdida repentina del gusto o del olfato.

    *penitenciarias, residencias de adultos mayores, instituciones neuropsiquiátricas, hogares de niñas y niños

    **se considera personal esencial:

    • Fuerzas de seguridad y Fuerzas Armadas

    • Personas que brinden asistencia a personas mayores

    *** Se considera barrio popular a aquellos donde la mitad de la población no cuenta con título de propiedad, ni acceso a dos o más servicios básicos. Fuente: Registro Nacional de Barrios Populares

Criterio 3

SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO* POST- COVID19 EN PEDIATRÍA:

*Definición adaptada de la Organización Mundial de la Salud

Niños y adolescentes de 0 a 18 años con fiebre mayor a 3 días Y dos de los siguientes:

a) Erupción cutánea o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de inflamación mucocutánea (oral, manos o pies).
b) Hipotensión o shock.
c) Características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos los hallazgos ecográficos o elevación de Troponina / NT-proBNP).
d) Evidencia de coagulopatía (elevación de PT, PTT, Dímero-D).
e) Síntomas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).

Y
Marcadores elevados de inflamación, como eritrosedimentación, proteína C reactiva o procalcitonina.
Y
Ninguna otra causa evidente de inflamación (incluida la sepsis bacteriana, síndromes de shock estafilocócicos o estreptocócicos)

Definición de contacto estrecho

Para todos los casos, el periodo de contacto se considerará desde las 48 horas previas al inicio de síntomas del caso de COVID-19

Definición de contacto estrecho:

Se considerará como contacto estrecho a:

  • Toda persona que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas y que no hayan utilizado las medidas de protección personal adecuadas.
  • Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor a 2 metros con un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas, o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas. durante al menos 15 minutos. (ej. convivientes, visitas, compañeros de trabajo).

Adicionalmente debe considerarse:

Contacto estrecho en barrios populares, pueblos originarios, instituciones cerradas o de internación prolongada a:

  • Toda persona que comparta habitación, baño o cocina con casos confirmados de COVID-19.
  • Toda persona que concurra a centros comunitarios (comedor, club, parroquia, paradores para personas en situación de calle, etc) y haya mantenido estrecha proximidad con un caso confirmado, mientras el caso presentaba síntomas (menos de 2 metros, durante 15 minutos).

Contacto estrecho en personal de salud:

Se considerará personal de salud expuesto a SARS-CoV-2 a quienes sin emplear correctamente equipo de protección personal apropiado:

  • Permanezcan a una distancia menor de dos metros de un caso confirmado de COVID-19 durante por lo menos 15 minutos (por ejemplo, compartir un consultorio o una sala de espera).
  • Tengan contacto directo con secreciones (por ejemplo, tos, estornudo, etc.).
  • Tengan contacto directo con el entorno en el que permanece un paciente confirmado (como habitación, baño, ropa de cama, equipo médico, entre otros, incluye los procedimientos de limpieza de estos).
  • Permanezcan en el mismo ambiente durante la realización de procedimientos que generen aerosoles.

No se considerará personal de salud expuesto a SARS-CoV-2 a quienes hayan empleado correctamente el equipo de protección personal apropiado en todo momento.

Contacto estrecho en un avión/bus:

Todos los pasajeros situados en un radio de dos asientos alrededor de casos confirmados, que hayan estado sintomáticos durante el vuelo y a la tripulación que haya tenido contacto con dichos casos.

Contacto estrecho en un buque:

Todas las personas que compartieron un viaje en buque con casos confirmados.

 

 

A nivel microscópico el agua se comporta de una manera distinta que a nivel macroscópico. Las gotitas que se forman durante el habla de un tamaño de 10 a 1 micrón están compuesta por agua (peso especifico = 1) y por lo menos un virus, de esta forma el virus esta rodeado con una capa de agua, como si fuera un escudo. Esta atmosfera de agua le sirve al Covid 19 como habitáculo de supervivencia, cuando no está en nuestro cuerpo. (Ver figura 8).

Figura 8.

 

La eliminación del virus sucede cuando rompemos la micro-gota con sustancias tensioáctivas, como el jabón, detergentes y el alcohol 70% peso especifico es 0,79 (kg/m3)  todas estas sustancias disminuyen la tensión superficial y se incorporan a la micro-gota para desnaturalizar los ácidos nucleicos del virus.

Toda sustancia química que pueda aumentar el ángulo de contacto (0y) para eliminar la tensión superficial del agua, es  considerada un "Aliado" para DISMINUIR LA CARGA VIRAL.

En odontología, el uso de turbinas dentales, piezas de mano micromotor, raspadores ultrasónicos y jeringas de aire y agua son ejemplos de tareas que pueden generar aerosoles. Esta lista no es exhaustiva; otros procedimientos también pueden generar aerosoles con alta carga viral.

Carga viral.

Con referencia a la carga viral de SARS-CoV-2 en la boca, los investigadores han encontrado recientemente valores de carga viral (CV) de hasta 10¹¹ copias por ml. , también variables en el mismo paciente durante el curso de la enfermedad ( Pan et al., 2020 , Rothe et al., 2020 , To et al., 2020 , Woelfel et al., 2020 ). En particular, ( Rothe et al., 2020 ) informaron un caso de infección por SARS-CoV-2 adquirida fuera de Asia en el que la transmisión parece haber ocurrido durante el período de incubación en el paciente cero.

Una alta carga viral de 10¹º copias por ml., fue encontrada, confirmando que las personas asintomáticas son fuentes potenciales de infección por SARS-CoV-2. Además, Pan et al. (2020) , en un estudio sobre 82 pacientes infectados  SARS-CoV-2, encontrado C V valores en el rango de 10 millones a 100 millones de copias de ARN por ml., en los días anteriores y en los primeros días del inicio de la enfermedad .

En consecuencia, las concentraciones de carga viral en la boca pueden alcanzar valores de 100 millones de copias de ARN por mililitro y ocasionalmente hasta 1.000 millones de copias de ARN por ml. durante el curso de la enfermedad.
En cuanto al coeficiente correctivo de infectividad, CI , actualmente no hay valores disponibles en la literatura científica y, por lo tanto, los autores se referirán al caso de SARS-CoV-1 que tiene características similares (van Doremalen et al., 2020 ) En particular, ( Watanabe et al., 2010 ) estimaron las dosis infecciosas de SARS-CoV recibidas por los residentes en Amoy Gardens, Hong Kong ( Li et al., 2005 , Yu et al., 2004 ) correspondientes a la variable cuantica* en h 0.01 – h 0.1 de rango  ó sea de 1000 a 10.000
copias por ml de saliva.. https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105794 Se han encontrado valores de emisión altos, para un sujeto asintomático con SARS-CoV-2 tanto en la condición de ejercicio ligero (caminata liviana) durante el habla, como en el ejercicio intenso con respiración oral.

Los valores obtenidos con este enfoque podrían variar significativamente en función de  los niveles de actividad tanto del sujeto infectado como de los sujetos expuestos; y la carga viral en el esputo del sujeto infectado.

Como ejemplo ilustrativo, la figura 9 siguiente  muestra la concentración de cuantos ( n(t)) y las tendencias de riesgo de infección (R) en función del tiempo para dos escenarios de exposición diferentes simulados para una farmacia (con 5 empleados atendiendo en forma simultánea), es decir, antes de la cuarentena (B)  y con ventilación natural (NV) y ventilación mecánica (MV). 

Las tendencias resaltan claramente que la presencia del individuo infectado que permanece dentro de un ambiente cerrado durante 10 minutos conduce a un aumento en la concentración de cuantos por metro cúbico: en particular, se reconoció un pico más alto de concentración de cuantos, para una ventilación natural (NV) con respecto a la ventilación mecánica (MV). 

Las personas que ingresan a la farmacia después de que el individuo infectado, están expuesto a una determinada concentración de cuantos (n(t)) durante un tiempo de 10 minutos, y el riesgo resultante de su exposición es solo una función de la tendencia de concentración de cuantos. Por ejemplo, las personas que ingresan a la farmacia alrededor del pico de concentración de cuantos, están en mayor riesgo que las personas que ingresan a la farmacia más tarde.

Detalles de la aplicación del enfoque propuesto en el cálculo de las concentraciones de cuantos, n (t) y riesgos de infección, R, en el entorno de farmacia para los escenarios de exposición antes de la cuarentena (B) en condiciones naturales  de ventilación (NV) y ventilación mecánica (MV) .

El gráfico muestra la entrada del individuo infectado (primeros 10 minutos) y el riesgo de que un cliente ingrese al microambiente a los 26 minutos y permanezca adentro durante 10 minutos. Las tendencias se muestran hasta 100 minutos para resaltar los picos de los valores n (t) y R.

Figura 9

 

La figura 10  destaca claramente algunos escenarios de exposición crítica en distintos locales. De hecho, en todos los ambientes hay un R 0 > 1 para todos los escenarios de exposición antes de la cuarentena, cuando la ventilación dependía solo de condiciones de ventilación natural:

  • R0 3.70  FARMACIA

  • R0 2.19  SUPERMERCADO

  • R0 4.7 RESTAURANT

  • R0 3.64 LOCAL DE CORREO

  • R0 3.52 BANCO.

El gran valor para el restaurante se debe obviamente a la presencia simultánea de muchas personas (80 clientes y 4 camareros) y al largo tiempo de exposición (1 hora y 30 minutos en las simulaciones actuales).

Esta situación mejora si se adoptan sistemas de ventilación mecánica, pero el R 0 sigue siendo superior a 1. Se esperan resultados similares para todos los ambientes interiores caracterizados por altos índices de hacinamiento y exposiciones duraderas como escuelas, piscinas, gimnasios, lugares que, de hecho, también fueron cerrados por la cuarentena aplicada por el gobierno. En realidad, la adopción de soluciones de ventilación mecánica que supuestamente proporcionan una calidad de aire interior adecuada (es decir, proporcionar valores de metros cúbicos por minuto, sugeridos por las normas ( UNI, 1995 )) no redujo satisfactoriamente el R 0 en los otros microambientes investigados. De hecho, los valores obtenidos de Ro en las simulaciones realizadas para la farmacia, el supermercado, la oficina de correos y el banco equipados con sistemas de ventilación mecánica post  cuarentena, eran ligeramente > 1 (1.16-1.30)

El R 0 calculado para todos los escenarios de exposición (ventilación natural, ventilación mecánica; antes y después de la cuarentena) y ambientes como farmacia, supermercado, restaurante, oficina de correos y bancos; bajo investigación considerando un sujeto infectado con SARS-CoV-2 asintomático (cv = 1 × 100 millones de  copias por ml ) mientras realiza actividades de ejercicio ligero (caminar y /o hablar (ER q = 142 quanta h −1 ) y la población expuesta de pie  (IR = 0.96 m 3 h −1 ).

Las nuevas regulaciones y métodos para acceder a los ambientes interiores que se aplicaron  después de la cuarentena  (es decir, hacer cola afuera, pasar un tiempo limitado en los ambientes, un índice de hacinamiento más bajo) fueron muy eficaces; de hecho, los valores de R 0 se redujeron aproximadamente entre un 80% y un 90% (tanto para condiciones de ventilación natural, como mecánica)  respecto a los escenarios previos a la  cuarentena correspondientes.

Figura  10

 

Gravedad de COVID 19

Cuanto más grave es la enfermedad, el paciente tiene una mayor carga viral y permanece más tiempo internado. La mediana de la duración del virus en las muestras respiratorias  fué de 18 días,  la liberación viral máxima ocurrió después de aproximadamente de 10 a 12 días del inicio de los síntomas. lo que sugiere que la carga viral puede ser usada para evaluar el pronostico y como indicador de riesgo de vida.

En este estudio con 96 pacientes (22 moderados y 74 graves) se recogieron 3497 muestras respiratorias, de heces, suero y orina; la infección se comprobó analizando muestras de esputo y saliva. Se detecto ARN en las heces de 55 pacientes (59%) y en el suero de 39 pacientes (41%) Ver figura 11

  1. La mediana de la duración del virus en las heces fue de 22 días con un rango intercuantil de 17 a 31 días, mostrando ser mayor que las muestras respiratorias con una mediana de 18 días y un rango intercuantil de 13 a 29 con un valor P=0.02  y suero 16 días con un rango de 11 a 21 días con un valor P= 0,04

  2. Solo en un solo paciente se observo ARN en orina.

  3. La duración del virus fue mayor en pacientes > 60 años y en hombres.

  4. En el grupo moderado, las cargas virales alcanzaron su punto máximo en las muestras respiratorias en la segunda semana  desde el inicio de la enfermedad.

  5. La carga viral en este estudio alcanzó su punto máximo mas tarde en las muestras de heces en comparación que las muestras respiratorias. Con esta información no se puede ignorar el papel de la excreción fecal en la propagación del COVID 19.

 

Figura 11.

Fuente: https://doi.org/10.1135/bmj.m1443 

Covid 19 vías de transmision en la consulta dental

 

Tareas de trabajo de odontología asociadas con riesgo de exposición.

Bajo
 Alto*
  • Realización de tareas administrativas en áreas no públicas de las instalaciones de odontología, lejos de otros miembros del personal.

 

  • Brindar atención dental urgente o de emergencia, que no implique procedimientos que generen aerosoles, a pacientes sanos (es decir, a miembros del público en general que no son pacientes conocidos o sospechosos de COVID-19).
  • Trabajando en áreas de trabajo de personal ocupado dentro de una instalación de odontología.
  • Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes sanos.
  • Entrar en la habitación o área de atención de un paciente COVID-19 conocido o sospechoso.
  • Brindar atención dental de emergencia, que no implique procedimientos que generen aerosoles, a un paciente COVID-19 conocido o sospechoso.
  • Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes con COVID-19 conocidos o sospechosos.
  • Recolección o manipulación de muestras de pacientes conocidos o sospechosos de COVID-19.

 * Mientras dure la Pandemia todos los pacientes deben ser considerados  sospechosos, dada las características de la fisiopatología del Covid 19. Recomendamos la siguiente protección personal en lugares o personal con alta carga viral.

Figura 13

Recomendaciones para el odontólogo y personal auxiliar

  • Espaciar los turnos odontológicos, para ventilar el consultorio, con sistema de renovacion de aire mecánico y realizar la limpieza y desinfección de las áreas de trabajo y áreas comunes (30 minutos) entre paciente y pacinte

  • No utilizar el ambo fuera del consultorio odontológico.

  • En lo posible evitar que el paciente concurra acompañado y utilice las dependencias de servicio, como el baño.

    • En caso de usar el baño el paciente, clausurarlo temporalmete hasta realizar la limpieza, desifección y ventilación mecánica. (La descarga del inodoro produce aerosoles, que deben ser eliminados por el riesgo de contagio fecal-oral)

  • Ventilar los ambientes de trabajo durante 30 minutos entre paciente y paciente; con sistema de ventilación mecánico .

  • Lavado de manos entre paciente y paciente de todo el personal, después de limpiar y desinfectar áreas y superficies de trabajo.

  • Sala de espera

    • Eliminación de cualquier objeto que el paciente pueda tocar o manipular durante su paso por la sala de espera.

    • No debe permanecer más de 10 minutos en la sala de espera. No debe ser compartida en simultáneo  con otro paciente. (Evitar el hacinamiento)

    • Con ventilacuón natural, el tiempo de espera para reducir la carga viral ambiental es de 12 horas, o 30 minutos con ventilación mecánica.

    • Mantener la distancia de 2 metros cuando el personal administrativo recibe al paciente y utilizar siempre barbijo QUIRURGICO.

 Preparación del paciente

  • Una vez que el paciente  accedió al área de la unidad dental y antes de la exploración de la cavidad oral,:

    • el paciente tuvo que quitarse la máscara desechable, y fue invitado a enjuagarse durante 30 segundos con povidona yodada al 0,5% (5 ml de IPV diluido en 95 ml de agua / 10 ml. IPV diluido en 90 ml. de agua par 1% de concentración).

    • La povidona yodada puede inactivar COVID-19, reduciendo así su infectividad por 30 minutos, después de realizado el enjuagatorio. Kariwa H., Fujii N., Takashima I. Inactivación del coronavirus del SARS por medio de povidona yodada, condiciones físicas y reactivos químicos. Dermatología (Basilea) 2006; 212 (Supl. 1): 119–123. doi: 10.1159 / 000089211. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7179540/ 

    • Un protocolo basado en povidona yodada en aerosol nasal y enjuague bucal ya se ha propuesto durante la epidemia real para reducir la infección cruzada y proteger a los trabajadores de la salud ( Kirk-Bayley J., Combes J., Sunkaraneni S., Challacombe S. El uso de povidona yodada en aerosol nasal y enjuague bucal durante la actual pandemia de COVID-19 puede reducir la infección cruzada y proteger a los trabajadores de la salud. Red de Investigación enCiencias Sociales; Rochester, Nueva York, EE. UU .: 2020)

    • Un enjuague bucal con clorhexidina al 0.2 / 0.3% durante 1 minuto para reducir la carga bacteriana de los aerosoles producidos Meng L., Hua F., Bian Z. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): desafíos emergentes y futuros para la medicina dental y oral. J. Dent. Res. 2020; 99 : 481–487. doi: 10.1177 / 0022034520914246. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7140973/

    • Según un metaanálisis de Marui, el enjuague bucal previo al procedimiento, incluida la clorhexidina, el cloruro de cetilpiridinio y los aceites esenciales, condujeron a una reducción media del 68,4% de las unidades formadoras de colonias en los aerosoles dentales. Aunque el impacto del enjuague bucal previo al procedimiento en el coronavirus aún es incierto, la clorhexidina es eficiente contra algunos virus infecciosos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes simple (HSV) y el virus de la hepatitis B (HBV). (Wood y Payne, 1998)

  • Toma de la temperatura corporal con termómetro digital láser infrarrojo.

  • Usar babero repelente al agua, para evitar contaminar la ropa del paciente.

  • Desinfección de las manos del paciente con alcohol en gel 70%

Limpieza y desinfección de superficies de trabajo.

  • Para la desinfección de superficies de contacto y/o contaminadas hipoclorito al 0,1%, 0,25% y al 0,5%, aplicados con rociador mecánico, dejar actuar 5  minuto y restregar con toallas descartables

  • Alcohol 70%  para la desinfección de superficies de contacto  ya que el hipoclorito puede alterar las estructuras metálicas en forma definitiva por corrosión (aplicados con rociador mecánico dejar actuar 5 minutos y restregar con toallas descartables.)

Equipo de Protección Personal para el profesional (EPP).

Hay que tener en cuenta que la distancia de trabajo en odontología suele ser muy reducida a menos de 1 metro. Durante la comunicación con el paciente, las gotitas de fluge se transmiten al medio ambiente  y los aerosoles formados durante los procedimientos dentales.

  • RESPIRADORES CON  CERTIFICACIÓN  NIOSH  ver tabla 15.

  • PROTECCIÓN OCULAR Y FACIAL: pantalla facial ajustable en diámetro y altura, con volteo de pantalla para colocar lentes recetados. Pantalla de acrílico  recambiable, sin aberración esférica y cromática.

  • Camisolín repelente a líquidos, con tres sujetadores en la espalda, con puños elastizados y que cubra más allá de las rodillas del profesional cuando esté sentado.

  • Cofia repelente a los líquidos y elastizada.

  • Cubre calzado de material repelente a los líquidos y elastizado.

  • GUANTES DE NITRILO Normas ADA

Gestión del instrumental

  • Reglas de esterilidad para cualquier instrumento en autoclave

  • Proteja la unidad dental, la lámpara y los mangos con películas desechables, que se desecharán correctamente al final de la sesión

    • Cubrir o envolver las superficies que tocan el profesional y la asistente con laminas de aluminio o foil de polietileno.

  • Proteja las piezas de mano, manguera de piezas de mano, mangueras de sistema de succión, manijas, bandejas y estantes con películas desechables.

    • Cubrir o envolver las superficies que tocan el profesional y la asistente con laminas de aluminio o foil de polietileno.

  • Instrumental  necesarios solo en el estante o platina.

    •  la bandeja flotante cubrir con compresas descartables

  • Dique de goma, instrumentos para su instalación en la platina listos para usar.

    • Permite reducir la carga viral ambiental cuando se utiliza la alta velocidad. Teniendo en cuenta que, a pesar de su uso, suelen producirse aerosoles,  es conveniente realizar la antisepsia del campo operatorio determinado por la goma dique con iodopovidona al 10% y luego lavar la superficies de la goma dique y pieza dental aislada, con solo el agua de la jeringa triple.(aspirar con ejector)

¿Barbijo Quirúrgico ó Respirador?

Las primeros barbijos quirúrgicos se construyeron a partir de capas de gasa de algodón. El personal de cirugía los usó por primera vez a principios de 1900 para evitar la contaminación de heridas quirúrgicas abiertas. Con el tiempo, su diseño, función y uso se han expandido. Hoy en día, las barbijos quirúrgicos se usan en una amplia gama de entornos de atención médica para proteger a los pacientes de las emisiones respiratorias de los usuarios.

En los EE. UU., La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autoriza la comercialización de barbijos quirúrgicos para su comercialización. Desde que OSHA emitió el Estándar de Patógenos Transmitidos por la Sangre (29 CFR 1910.1030) en 1991, se han recomendado barbijos quirúrgicos como parte de las precauciones universales para proteger al usuario de salpicaduras directas, y aerosoles de sangre, o fluidos corporales infecciosos.

Los primeros respiradores modernos también se desarrollaron a principios del siglo XX. El ímpetu para su desarrollo se derivó de la necesidad de proteger a los mineros de los polvos y gases peligrosos, a los soldados de los agentes de guerra química, y a los bomberos del humo y el monóxido de carbono.

En 1919, la Oficina de Minas de EE. UU. Publicó las primeras normas de rendimiento de respiradores para aparatos de respiración autónomos para uso en minas y para máscaras de gas para uso de soldados contra agentes de guerra química. Hoy los respiradores se encuentran en una amplia gama de lugares de trabajo. Su uso en entornos de atención médica data de la década de 1990 en respuesta a las preocupaciones sobre la exposición de los empleados a la tuberculosis farmaco-resistente.

Las enfermedades y muertes de los trabajadores de la salud durante los brotes del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) a principios de la década de 2000 llevaron a una atención renovada al uso de respiradores para algunas enfermedades respiratorias infecciosas. Más recientemente, los esfuerzos de planificación para la influenza pandémica en 2006-07 llevaron a una discusión sobre el papel de la inhalación de virus en la transmisión de enfermedades y el uso de respiradores para proteger al personal de atención médica, del virus de la influenza en el aire.

NIOSH mantiene una base de datos de todos los respiradores certificados,  independientemente del tipo de respirador.  Ya sea que el objetivo sea evitar el escape hacia afuera de las microgotas generados por el usuario o el transporte hacia adentro de partículas peligrosas en el aire, hay dos aspectos importantes del rendimiento.

  1. Primero, el filtro debe poder capturar el rango completo de partículas peligrosas, típicamente dentro de un amplio rango de tamaños (1 a 100 μm) Ver figura 14, en un rango de flujo de aire (aproximadamente 10 a 100 L / min).

  2. En segundo lugar, las fugas deben evitarse en el límite de la pieza facial y la cara. Los hombres no deben tener barba y las mujeres no maquillarse en área de contacto de la piel con el respirador.

Figura 14

Los filtros del respirador que recolectan al menos el 95% del aerosol de prueba reciben una calificación de 95. Aquellos que recaudan al menos el 99% reciben una calificación de "99". Y  aquellos que recaudan al menos el 99.97% reciben una calificación de "100". Los filtros del respirador están clasificados como N, R o P por su nivel de protección contra aerosoles de aceite. Esta clasificación es importante en la industria porque algunos aceites industriales pueden eliminar las cargas electrostáticas de los medios de filtro, lo que reduce el rendimiento de la eficiencia del filtro. Los respiradores están clasificados como "N" si no son resistentes al aceite, "R" si es algo resistente al aceite y "P" si es muy resistente (a prueba de aceite). Por lo tanto, hay nueve tipos de filtros de respirador de partículas:

N95, N-99 y  N-100

R-95, R-99 y R-100

P-95, P-99 y P-100

NIOSH prueba los filtros del respirador al momento de la certificación y periódicamente después para garantizar que continúen cumpliendo con los criterios de prueba de certificación.

En estudios que compararon el rendimiento de los filtros de barbijos quirúrgicos utilizando un flujo de aire estandarizado, el rendimiento del filtro ha demostrado ser muy variable. La eficiencia de recolección de los filtros de barbijos quirúrgicos puede variar de menos del 10% a casi el 90% para barbijos de diferentes fabricantes cuando se miden utilizando los parámetros de prueba para la certificación NIOSH.

Es importante tener en cuenta que el rendimiento general de cualquier pieza facial para el filtrado de partículas depende, en primer lugar, del buen rendimiento del filtro. Un barbijo o respirador que se ajuste bien a la cara pero que tenga un filtro deficiente no podrá proporcionar un alto nivel de protección.

Ajuste del respirador

Debido a que los filtros del respirador deben cumplir con los estrictos requisitos de certificación, siempre demostrarán un nivel muy alto de eficiencia de recolección para la amplia gama de aerosoles que se encuentran en los lugares de trabajo. Recientemente ha habido cierta preocupación de que los filtros del respirador no recolecten partículas de tamaño < 3 micrones, pero la investigación ha demostrado que tales partículas, se recolectan con eficiencias, cuando el respirador cumple con los estándares de NIOSH. Esto no es sorprendente, porque las pruebas de NIOSH emplean pequeñas partículas de aerosol relativamente dispersas, neutralizadas por carga y  alto flujo de aire.

El ajuste del respirador depende de dos características de diseño importantes:

  • Si el respirador funciona en modo de "presión negativa" o "presión positiva"

  • El tipo de máscara y el grado de cobertura en la cara.

Los respiradores que funcionan en modo de "presión negativa" requieren que el usuario aspire aire a través de un dispositivo de limpieza de aire (filtro) hacia la pieza facial, lo que crea una presión negativa dentro del respirador en comparación con la que está afuera de la pieza facial. Un respirador de "presión positiva", por otro lado, empuja aire limpio hacia la pieza facial mediante el uso de un ventilador o compresor, creando una presión positiva dentro de la pieza facial en comparación con el exterior. Los respiradores de presión negativa ofrecen menos protección al usuario, que los respiradores de presión positiva, porque las fugas hacia adentro ocurren más fácilmente en los primeros.

Debido a que el ajuste es tan importante, NIOSH recomienda y OSHA requiere que cada usuario de respirador reciba una prueba de ajuste inicial y pruebas de ajuste anuales a partir de entonces. No es posible predecir qué tan bien se ajustará un respirador en una cara en particular, incluso para los respiradores que se ajustan bien en una amplia gama de tamaños faciales.

Un reciente estudio de laboratorio de cinco respiradores con cobertura facial total (ojos, frente , mejillas y mentón )encontró  que el 80 a 100% de los sujetos fallaron una prueba de ajuste cualitativa aceptada por OSHA usando Bitrex (un aerosol de sabor amargo, en Argentina puede usar para la prueba Bitter Spray) y los factores de ajuste cuantitativos variaron entre 12 a 25 % de fuga hacia adentro; en contraste, con el respirador que cubre la nariz, boca, mentón y mejillas tiene una fuga hacia adentro ≤ 1%

El Laboratorio Nacional de Tecnología de Protección Personal (NPPTL) es un centro de investigación dentro del Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) ubicado en Pittsburgh, Pensilvania, dedicado específicamente a la investigación de equipos de protección personal (EPP).

El NPPTL se creó en 2001 a solicitud del Congreso de los EE. UU., en respuesta a una necesidad reconocida de mejorar la investigación en la tecnología en los Equipos Personales de Protección.  Se enfoca en la experimentación y recomendaciones para máscaras de respirador, asegurando un nivel de eficiencia de filtro estándar, y desarrolla criterios para probar y desarrollar Equipos de Protección Personal. Ver tabla 15

CERTIFICACIÓN

NIOSH 42CFR84

EN149-2001

GB2626-2006

AS/NZ 1716:2012

CLASE N95 FFP2 KN95 P2

Desempeño del filtro (debe ser ≥ X% eficiencia)

≥ 95% ≥ 95% ≥ 94% ≥ 95%

Agente de prueba

NaCl

  • NaCl y aceite de parafina

NaCl

NaCl

Tasa de flujo

85 L/min   95 L/min 85 L/min

95 L/min

Fuga total interna (TIL)* probada en humanos cada uno haciendo ejercicios

N/A

  • ≤ 8% Fuga (media aritmética)

  • ≤ 8% Fuga (Individual y media aritmética)

  • ≤ 8% Fuga (media aritmética)

Resistencia a la inhalación  Máx caída de presión

≤ 343 Pa

 

 

  • ≤ 70 Pa (a 30 L/min)

  • ≤ 240 Pa (a 95 L/min)

  • ≤ 500 Pa (obstruido)

≤ 350 Pa ≤

  • 70 Pa (a 30 L/min)

  • ≤ 240 Pa (a 95L/min)

Tasa de Flujo

 85 L/min

Variado  ver arriba

85 L/min

Variado ver arriba

Resistencia a la exhalación Máx caída de presión

 ≤ 245 Pa ≤ 300 Pa ≤ 250 Pa  ≤ 120 Pa

Tasa de flujo

85 L/min 160 L/min 85 L/min 85 L/min

Requisito de fuga de válvula de exhalación

Tasa de fuga ≤ 30 mL/min

N/A

Despresurización de 0 Pa ≥ 20 seg

Tasa de fuga ≤ 30 mL/min

Fuerza aplicada

-245 Pa

 N/A

-1180 Pa

-250 Pa

CO2 requisito de autorización

N/A  ≤ 1%  ≤ 1%  ≤ 1%

Tabla15

También mantiene la certificación para respiradores N95 y una lista de búsqueda de equipos que ha certificado.  Ver hipervínculo inferior.

Flexibilidad con respecto a los requisitos de EPP  durante COVID-19

Como resultado de la pandemia de COVID-19, algunos centros de atención médica, incluidos los consultorios dentales, están experimentando escasez de EPP, como comisolines, protectores faciales y respiradores. Esto puede afectar la disponibilidad de EPP para odontología.

Consulte la información sobre flexibilidad y la priorización de los EPP en el Link:

¿Guantes de Nitrilo o Látex?

El Guante de Látex se produce con un material natural, tiene un modulo elástico que le permite adatarse a la mano a la perfección y es el guante más utilizado en los procedimientos dentales. No son resistentes a la punción y pueden producir dermatitis de contacto cuando se utiliza por horas. Tiene un espesor 0,24 mm su Tasa de Permeabilidad Media a carmustina (100mg/30ml) = 1,3 mcg/cm2xmin; Tiempo de Paso: 240 min

El Guante de Nitrilo está hecho de un caucho sintético, y es una alternativa ideal en caso de alergia al guante de látex. El nitrilo se caracteriza por su alta resistencia a la perforación, pero al tener un alto modulo elástico puede causar fatiga de las manos en función del tiempo. Es el material ideal por ser muy resistente, cuando se manipulan patógenos, por no tener poros en su estructura. Tiene un espesor de 0,16 mm  su Tasa de Permeabilidad Media a carmustina (100mg/30ml) = 0,03 mcg/cm2xmin; Tiempo de Paso: 240 min

Guantes de nitrilo, normas ADA

  • Las pruebas de biocompatibilidad están destinadas a demostrar que el material del guante no es tóxico ni cancerígeno.

  • Las pruebas de propiedad física incluyen registrar las dimensiones del guante para asegurar que se mantenga la sensación táctil óptima. Extra small, small, mediun, large y extra large.

  • La estanqueidad al agua se prueba para determinar si hay perforaciones en el guante que comprometerían su uso como barrera protectora. De importancia por el tamaño del virus Covid 19, el cual es de aproximadamente 60 a 140 nm. y  los nanoaerosoles de 100 nm.

  • La resistencia a la tracción se mide para determinar la fuerza máxima que puede soportar el guante antes de que se rompa.

  • El alargamiento final se evalúa para medir la longitud que el guante se estirará bajo la fuerza máxima antes de que se rompa

  • Estas propiedades se verán afectadas por la composición de los monómeros que se utilizan para fabricar los guantes

  • Deben someterse a pruebas que demuestren que el contenido de polvo no es superior a 0. 7 miligramos por gramo de guante.

  • Los guantes de nitrilo tienden a tener una menor resistencia a la tracción y un mayor módulo de elasticidad que los guantes de látex.

  • Un alto módulo de elasticidad puede provocar fatiga en las manos con el tiempo.

 

  1. Priorizar la compra de guantes elaborados con látex sintéticos (libres de látex de caucho natural) libres de polvo, y cuyo rotulado indique fehacientemente el material con el que fueron fabricados, así como la ausencia total de proteínas de látex de caucho natural y de polvo, de acuerdo con las normas IRAM 37030-1 e IRAM 37030-2 

  2. Ponderar positivamente aquellas ofertas que acrediten que los guantes cumplen con las normas IRAM 37030-1 e IRAM 37030-2 mediante un certificado otorgado por un organismo de certificación acreditado.

  3. Incluir, en los procesos de adquisición de guantes, la exigencia del cumplimiento del ensayo de resistencia a la penetración viral de acuerdo a las normas ASTM F1671-07, ISO 16604:2004 método B o bien la EN 374-5:2016 y del ensayo de resistencia a la permeación química de acuerdo a la EN 374-1:2016, así como la rotulación o ficha técnica que certifiquen a qué clase, nivel o categoría de protección corresponden.

  4. Recomendar, en el caso de los guantes estériles, aquéllos esterilizados por radiación gama. Elegir, siempre que sea posible, guantes de nitrilo (polímeros de acrilonitrilo butadieno), poliisopreno sintético o neoprene (policloropreno) para atención con o tratamiento de instrumental o material punzocortante, material contaminado y manipulación de agentes patógenos.

   
   

Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: SEPTIEMBRE 2020