Covid 19

Tabla de contenidos: Introducción Filogenética, clados y superpropagadores Signos y síntomas Tratamiento Entendiendo el contagio Recomendaciones para odontólogos y personal auxiliar ¿Barbijo quirúrgico ó respirador? ¿Guantes de nitrilo ó látex? ¿Cómo tratar la urgencia dental? Anexo: Equipamiento para evitar infección cruzada A tener en cuenta

Introducción

A fines de 2019, ocurrió un brote de neumonía de etiología incierta en Wuhan, China. Hubo muchos informes relacionados con un mercado de animales vivos y mariscos, apoyando que los patógenos se transfirieron de animales a humanos, evolucionando rápidamente hacia la transmisión de humano a humano. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7086482/

El patógeno se clasificó como un nuevo virus corona (COVID-19), y la enfermedad se denominó enfermedad por COVID-19 https://www.pasteur.fr/en/medical-center/disease-sheets/covid-19-disease-novel-coronavirus

Este virus resultó en una tasa de mortalidad del 2% https://www.worldometers.info/coronavirus/  Los dos estudios que utilizaron métodos estocásticos para estimar R0 informaron un rango de 2.2 a 2.68 con un promedio de 2.44. Los seis estudios que utilizan métodos matemáticos para estimar R0 produjeron un rango de 1.5 a 6.49, con un promedio de 4.2. Los tres estudios que utilizan métodos estadísticos como el crecimiento exponencial estimaron un R0 que oscila entre 2.2 y 3.58, con un promedio de 2.67.  Ver pdf. The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus

COVID-19 también forma parte del beta-coronavirus por el estudio filogenético basado en el genoma viral https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1

COVID-19 puede unirse a la enzima convertidora de angiotensina humana 2 (ACE-2), que es el mismo receptor de entrada para el SARS-CoV.  COVID-19 también puede unirse al receptor ACE-2 de células humanas, pero no puede unirse a ninguna célula en ausencia de ACE-2 ; hay fuerte asociación entre la proteína ACE-2 y  COVID-19.  La población que tiene más expresión de ACE-2 podría ser más propensa a  COVID-19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7054527/

Un estudio realizado en el año 2020 por Xu et al.; los resultados mostraron que el ACE-2 se encuentra en las células de la mucosa oral, especialmente en las células epiteliales de la lengua. Dichos resultados aclararon la razón principal por la que existe un riesgo enorme de contagio de COVID-19 para la población en general y los profesionales de la salud dental en particular  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7039956/

Los odontólogos deben estar atentos y mantener a los pacientes y a ellos mismos en un ambiente seguro siguiendo las pautas de este estudio, porque el virus se encuentra en saliva, orina, heces y esperma.      

• Heces de pacientes asintomáticos implicancia en el contagio vía  fecal-oral: En un análisis de muestras fecales y respiratorias de pacientes con COVID-19 en cuarentena en Corea, encontramos que el tracto gastrointestinal podría ser una vía de transmisión de SARS-CoV-2 incluso en pacientes con enfermedad asintomática o leve, sin síntomas gastrointestinales. . La carga viral de las muestras respiratorias parece estar relacionada con la eliminación del virus en las heces en este grupo de pacientes.  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1542356520307771

• Esperma y orina: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7179792/

• Riesgo para la reproducción humana: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7192111/

• Grupo sanguineo 0 (Dador universal) es un factor de protección para COVID-19 ver pdf.  y  https://blog.23andme.com/23andme-research/23andme-finds-evidence-that-blood-type-plays-a-role-in-covid-19/

La mayoría de los pacientes con COVID-19 son casos bastante leves. Según los últimos estudios de la Comisión Nacional de Salud de China, la proporción de casos graves entre todos los pacientes con COVID-19 en China oscilaba entre aproximadamente el 15% y el 25% https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7140973/

Una proporción significativa de individuos infectados con COVID-19 son pre-sintomáticos (aún no han desarrollado síntomas) o asintomáticos (nunca desarrollan síntomas). La incubación media del período COVID-19 es de 5 a 6 días, con un rango de 1 a 14 días [https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf ].

Un estudio bien conocido de 3063 pasajeros en el crucero Diamond Princess en cuarentena mostró que el 52% de 634 personas que dieron positivo para COVID-19 no tenían síntomas al momento de la prueba [https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180]. El 31 de marzo de 2020, el director de los Centros para el Control de Enfermedades de los EE. UU. (CDC) declaró que el porcentaje de personas en la población general que tienen COVID-19 pero no tienen síntomas es del 25% [ https://www.nytimes.com/2020/03/31/health/coronavirus-asymptomatic-transmission.html]. Esta estimación oscila entre el 12,6% en China [https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/6/20-0357_article ] al 50% en Islandia, donde una proporción muy alta de la población (5%) ha sido analizada para detectar COVID-19 y, por lo tanto, los resultados pueden reflejar mejor la realidad [https://nationalpost.com/news/world/in-iceland-free-coronavirus-tests-reveal-50-of-cases-show-no-symptoms  ]Los portadores pre-sintomáticos pueden transmitir enfermedades. El 1 de abril, el CDC dió los resultados de una investigación de los 243 casos de COVID-19 informados en Singapur entre el 23 de enero y el 16 de marzo. Se identificaron siete grupos de casos en los que la transmisión pre-sintomática era la causa más probable de casos secundarios.  Se estima que el 44% de la transmisión podría ocurrir antes de los primeros síntomas casos confirmados por las pruebas e informados a las agencias gubernamentales debido a las limitaciones en el muestreo de la población y la sensibilidad de las pruebas. Por lo tanto, es probable que una proporción significativa de pacientes que se presentan al sistema de atención médica por varias razones pero que no se quejan de síntomas de COVID-19 pero se encuentren infectados con el virus y puedan transmitirlo a los trabajadores de la salud. [http://medrxiv.org/content/early/2020/03/18/2020.03.15.20036707.1.abstract ].

 

El período de incubación promedio para COVID-19 es de 14 días y presenta un periodo de 4 días anterior a los signos y síntomas, que el infectado transmite la enfermedad por medio de la saliva.  El odontólogo cuando realiza el TRIAGE puede identificar casos sospechosos, es conveniente explicarle al paciente que de aviso a  sus contactos estrechos ocurridos 96 horas antes de haber aparecido los signos y síntomas. (Ver figura 4).

Se considera contacto estrecho:

1. Quien haya estado en el mismo lugar que un caso posible, probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas, a una distancia menor de 2 metros (compañeros de trabajo, visitas, etc.)

2. Personas que hayan compartido el mismo espacio cerrado (despacho, sala, recinto deportivo, espectáculo, avión, etc.) con una persona contagiada, probable o posible durante más de 15 minutos seguidos mientras el caso presentara síntomas. En el caso de aviones también afecta a la tripulación.

3. En el ámbito sanitario persona asintomática que haya proporcionado cuidados a un infectado, probable o posible contagiado de COVID-19.

4. Cualquier persona del ámbito sanitario/asistencial que haya proporcionado cuidados mientras el caso presentaba síntomas: trabajadores sanitarios que no han utilizado las medidas de protección adecuadas, miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto físico similar;

5. Convivientes, familiares y personas que hayan estado en el mismo lugar que un caso mientras el caso presentaba síntomas a una distancia menor de 2 metros durante un tiempo de al menos 15 minutos.

Distancia mínima para evitar transmisión

"En un estornudo, aproximadamente 40.000 microgotas son expulsadas a una velocidad de 75 mts/seg (promedio), pudiendo alcanzar un recorrido de hasta 8 metros "  A Sneeze. Lydia Bourouiba, Ph.D August 25, 2016N Engl J Med 2016; 375:e15 https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMicm1501197 

El  video muestra el alcance en distancia, de las gotitas de Plugge durante el  habla, la tós y el estornudo. La figura 5 muestra el riesgo de exposición en función de la distancia: 2m riesgo  alto, 4m riesgo medio  y 6m riesgo bajo. la zona en verde es considerada segura, si sucedieran estos eventos con las personas cercanas, usando tapa bocas social.

Figura 5

El personal del equipo dental, si no cuenta con los medios de protección necesarios puede infectarse por transmisión por contacto, al tocar con la mano superficies contaminadas y llevársela después a la mucosa nasal, oral u ocular, en forma inadvertida. La generación de partículas y aerosoles en la mayoría de los procedimientos dentales, es la principal vía de transmisión en odontología. 

Los aerosoles son microgotas de menos de 5 micrones de tamaño (1 μm es la milésima parte de un milímetro)  [https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations ] Las gotas caen al suelo a velocidades inversamente proporcional a su tamaño. Una partícula de 10 μm de diámetro se deposita en 8 minutos, en comparación con  1 hora y media, para una partícula de 3 μm de diámetro, y 12 horas para una partícula de 1 μm. Ver figura 6. Por lo tanto, a menos que las habitaciones estén bien ventiladas, las gotas en aerosol pueden concentrarse más con el tiempo. Para que una infección se transmita por aerosol, el organismo debe poder sobrevivir dentro del núcleo de las gotas hasta que se deposite en la membrana mucosa de un individuo susceptible, ya sea por inhalación o por contacto directo.  

 

Figura 6

 

Sistemas de ventilación para disminuir la carga viral ambiental

Ventilación por sobre presión, se obtiene insuflando aire a un local, poniéndole en sobre presión interior respecto a la presión atmosférica. El aire fluye entonces hacia el exterior por las aberturas dispuestas para ello. A su paso el aire barre los contaminantes interiores y deja el local lleno del aire puro exterior. Ver figura 7
 

Figura 7

Ventilación por depresión, se logra colocando el ventilador extrayendo el aire del local, lo que provoca que éste quede en depresión respecto de la presión atmosférica. El aire penetra desde fuera por la abertura adecuada, efectuando una ventilación de iguales efectos que la anterior. Figura 8

Figura 8

Variaciones de extracción de aire por el techo o por una sola cara accesible: Ver figura 9

Figura 9

Una forma de proceder es calcular el caudal de aire necesario en base al número de ocupantes y en razón a 7,5 litros por segundo y persona para los casos normales en los que no sea significativa la polución provocada por elementos ajenos a las personas. Fuente: https://www.solerpalau.com/es-es/hojas-tecnicas-formacion-la-ventilacion/  Para un box dental observamos el criterio de la OMS/OPS para la prevención de enfermedades transmitidas por vía aérea: Ver pdf.

• 29 a 15 m³ / minuto para 3 personas, odontólogo, asistente y paciente (160 a 80 l/s/p).  Un extractor de  70 watts de consumo y 2800 revoluciones por minuto, con un diámetro de 250 mm. y una capacidad de extracción de aire de 20 m³ / minuto,   se necesita 2 minutos  y fracción para remover el volumen completo de un  box dental  (4m x 3,50m x 3m = 42 m³) y 8 minutos para renovar tres veces el aire del box, entre paciente y paciente.

Estas disposiciones mostradas anteriormente, el aire extraído se desecha y lanza al exterior. En caso de consultorios que generan aerosoles deben contar, con algún sistema de filtrado y descontaminación ( filtro HEPA acorde al volumen de extracción). Para evitar la contaminación por COVID19 de superficies e infección a terceros.

Concepto de micro-gota

A nivel microscópico el agua se comporta de una manera distinta que a nivel macroscópico. Las gotitas que se forman durante el habla de un tamaño de 10 a 1 micrón están compuesta por agua (peso especifico = 1) y por lo menos un virus, de esta forma el virus esta rodeado con una capa de agua, como si fuera un escudo. Esta atmosfera de agua le sirve al Covid 19 como habitáculo de supervivencia, cuando no está en nuestro cuerpo. (Ver figura 10).

La eliminación del virus sucede cuando rompemos la micro-gota con sustancias tensioáctivas, como el jabón, detergentes y el alcohol 70% peso especifico es 0,79 (kg/m3)  todas estas sustancias disminuyen la tensión superficial y se incorporan a la micro-gota para desnaturalizar los ácidos nucleicos del virus.

Toda sustancia química que pueda aumentar el ángulo de contacto (0y) para eliminar la tensión superficial del agua, es  considerada un "Aliado" para DISMINUIR LA CARGA VIRAL.

En odontología, el uso de turbinas dentales, piezas de mano micromotor, raspadores ultrasónicos y jeringas de aire y agua son ejemplos de tareas que pueden generar aerosoles. Esta lista no es exhaustiva; otros procedimientos también pueden generar aerosoles con alta carga viral.

Carga viral.

Con referencia a la carga viral de SARS-CoV-2 en la boca, los investigadores han encontrado recientemente valores de carga viral (CV) de hasta 10¹¹ copias por ml. , también variables en el mismo paciente durante el curso de la enfermedad ( Pan et al., 2020 , Rothe et al., 2020 , To et al., 2020 , Woelfel et al., 2020 ). En particular, ( Rothe et al., 2020 ) informaron un caso de infección por SARS-CoV-2 adquirida fuera de Asia en el que la transmisión parece haber ocurrido durante el período de incubación en el paciente cero.

Una alta carga viral de 10¹º copias por ml., fue encontrada, confirmando que las personas asintomáticas son fuentes potenciales de infección por SARS-CoV-2. Además, Pan et al. (2020) , en un estudio sobre 82 pacientes infectados  SARS-CoV-2, encontrado C V valores en el rango de 10 millones a 100 millones de copias de ARN por ml., en los días anteriores y en los primeros días del inicio de la enfermedad .

En consecuencia, las concentraciones de carga viral en la boca pueden alcanzar valores de 100 millones de copias de ARN por mililitro y ocasionalmente hasta 1.000 millones de copias de ARN por ml. durante el curso de la enfermedad.
En cuanto al coeficiente correctivo de infectividad, CI , actualmente no hay valores disponibles en la literatura científica y, por lo tanto, los autores se referirán al caso de SARS-CoV-1 que tiene características similares (van Doremalen et al., 2020 ) En particular, ( Watanabe et al., 2010 ) estimaron las dosis infecciosas de SARS-CoV recibidas por los residentes en Amoy Gardens, Hong Kong ( Li et al., 2005 , Yu et al., 2004 ) correspondientes a la variable cuantica* en h 0.01 – h 0.1 de rango  ó sea de 1000 a 10.000 copias por ml de saliva.. https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105794 Se han encontrado valores de emisión altos, para un sujeto asintomático con SARS-CoV-2 tanto en la condición de ejercicio ligero (caminata liviana) durante el habla, como en el ejercicio intenso con respiración oral.

Los valores obtenidos con este enfoque podrían variar significativamente en función de  los niveles de actividad tanto del sujeto infectado como de los sujetos expuestos; y la carga viral en el esputo del sujeto infectado.

Como ejemplo ilustrativo, la figura 11 siguiente  muestra la concentración de cuantos ( n(t)) y las tendencias de riesgo de infección (R) en función del tiempo para dos escenarios de exposición diferentes simulados para una farmacia (con 5 empleados atendiendo en forma simultánea), es decir, antes de la cuarentena (B)  y con ventilación natural (NV) y ventilación mecánica (MV). 

Las tendencias resaltan claramente que la presencia del individuo infectado que permanece dentro de un ambiente cerrado durante 10 minutos conduce a un aumento en la concentración de cuantos por metro cúbico: en particular, se reconoció un pico más alto de concentración de cuantos, para una ventilación natural (NV) con respecto a la ventilación mecánica (MV). 

Las personas que ingresan a la farmacia después de que el individuo infectado, están expuesto a una determinada concentración de cuantos (n(t)) durante un tiempo de 10 minutos, y el riesgo resultante de su exposición es solo una función de la tendencia de concentración de cuantos. Por ejemplo, las personas que ingresan a la farmacia alrededor del pico de concentración de cuantos, están en mayor riesgo que las personas que ingresan a la farmacia más tarde.

Detalles de la aplicación del enfoque propuesto en el cálculo de las concentraciones de cuantos, n (t) y riesgos de infección, R, en el entorno de farmacia para los escenarios de exposición antes de la cuarentena (B) en condiciones naturales  de ventilación (NV) y ventilación mecánica (MV) . El gráfico muestra la entrada del individuo infectado (primeros 10 minutos) y el riesgo de que un cliente ingrese al microambiente a los 26 minutos y permanezca adentro durante 10 minutos. Las tendencias se muestran hasta 100 minutos para resaltar los picos de los valores n (t) y R. Figura 11

 

La figura 12  destaca claramente algunos escenarios de exposición crítica en distintos locales. De hecho, en todos los ambientes hay un R 0 > 1 para todos los escenarios de exposición antes de la cuarentena, cuando la ventilación dependía solo de condiciones de ventilación natural:

• R0 3.70  FARMACIA

• R0 2.19  SUPERMERCADO

• R0 4.7 RESTAURANT

• R0 3.64 LOCAL DE CORREO

• R0 3.52 BANCO.

El gran valor para el restaurante se debe obviamente a la presencia simultánea de muchas personas (80 clientes y 4 camareros) y al largo tiempo de exposición (1 hora y 30 minutos en las simulaciones actuales).

Esta situación mejora si se adoptan sistemas de ventilación mecánica, pero el R 0 sigue siendo superior a 1. Se esperan resultados similares para todos los ambientes interiores caracterizados por altos índices de hacinamiento y exposiciones duraderas como escuelas, piscinas, gimnasios, lugares que, de hecho, también fueron cerrados por la cuarentena aplicada por el gobierno. En realidad, la adopción de soluciones de ventilación mecánica que supuestamente proporcionan una calidad de aire interior adecuada (es decir, proporcionar valores de metros cúbicos por minuto, sugeridos por las normas ( UNI, 1995 )) no redujo satisfactoriamente el R 0 en los otros microambientes investigados. De hecho, los valores obtenidos de Ro en las simulaciones realizadas para la farmacia, el supermercado, la oficina de correos y el banco equipados con sistemas de ventilación mecánica post  cuarentena, eran ligeramente > 1 (1.16-1.30)

El R 0 calculado para todos los escenarios de exposición (ventilación natural, ventilación mecánica; antes y después de la cuarentena) y ambientes como farmacia, supermercado, restaurante, oficina de correos y bancos; bajo investigación considerando un sujeto infectado con SARS-CoV-2 asintomático (cv = 1 × 100 millones de  copias por ml ) mientras realiza actividades de ejercicio ligero (caminar y /o hablar (ER q = 142 quanta h −1 ) y la población expuesta de pie  (IR = 0.96 m 3 h −1 ). Las nuevas regulaciones y métodos para acceder a los ambientes interiores que se aplicaron  después de la cuarentena  (es decir, hacer cola afuera, pasar un tiempo limitado en los ambientes, un índice de hacinamiento más bajo) fueron muy eficaces; de hecho, los valores de R 0 se redujeron aproximadamente entre un 80% y un 90% (tanto para condiciones de ventilación natural, como mecánica)  respecto a los escenarios previos a la  cuarentena correspondientes. Figura  12

 

Carga Viral y Gravedad de COVID 19

Cuanto más grave es la enfermedad, el paciente tiene una mayor carga viral y permanece más tiempo internado. La mediana de la duración del virus en las muestras respiratorias  fué de 18 días,  la liberación viral máxima ocurrió después de aproximadamente de 10 a 12 días del inicio de los síntomas. lo que sugiere que la carga viral puede ser usada para evaluar el pronostico y como indicador de riesgo de vida.

En este estudio con 96 pacientes (22 moderados y 74 graves) se recogieron 3497 muestras respiratorias, de heces, suero y orina; la infección se comprobó analizando muestras de esputo y saliva. Se detecto ARN en las heces de 55 pacientes (59%) y en el suero de 39 pacientes (41%) Ver figura 12 bis.

1. La mediana de la duración del virus en las heces fue de 22 días con un rango intercuantil de 17 a 31 días, mostrando ser mayor que las muestras respiratorias con una mediana de 18 días y un rango intercuantil de 13 a 29 con un valor P=0.02  y suero 16 días con un rango de 11 a 21 días con un valor P= 0,04

2. Solo en un solo paciente se observo ARN en orina.

3. La duración del virus fue mayor en pacientes > 60 años y en hombres.

4. En el grupo moderado, las cargas virales alcanzaron su punto máximo en las muestras respiratorias en la segunda semana  desde el inicio de la enfermedad.

5. La carga viral en este estudio alcanzó su punto máximo mas tarde en las muestras de heces en comparación que las muestras respiratorias. Con esta información no se puede ignorar el papel de la excreción fecal en la propagación del COVID 19.

 

Figura 12 bis.

Fuente: https://doi.org/10.1135/bmj.m1443 

 

Evolución de COVID  19 en Argentina desde el primer caso detectado.
3/3/2020	7/03/2020	20/3/2020
SIN CUARENTENA		Inicio primera fase cuarentena
1º caso detectado	9 casos a los 4 días   R: 1.12	158 casos a los 17 días  R: 1,23
23/4/2020	23/05/2020	21/06/2020
Segunda fase 1 a 12 abril / tercera fase 27 de abril a 10 de Mayo / cuarta fase 10 al 24 mayo y 25 de mayo al 7 de junio
3.435 casos  a los 50 días  R: 1,04	11.353 casos a los 81 días R: 1,06	42.785 casos a los 109 días R: 1,03
28/06/2020	1/07/2020
Cuarta fase 25 de mayo al 7 de Junio	Retorno a Fase 1
57,744 casos a los 116 días. R: 1,04	64.530 casos a los 119 días.   R: 1,03
Proyección de casos a un determinado Ro. R: 1,23 del día 21/6/2020 para las siguientes fechas: 28/6: 57.710   5/7: 77.843    12/7: 106.348    19/7:143.448    26/7: 193.491   31/7: 353.214
Fuente: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/argentina/
El 87,5 % de los casos se localizan en el  Área Metropolitana de Buenos Aires (A.M.B.A.) y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (C.A.B.A. ) tambien se llevan el 98 % de los contagios en las ultimas 24 horas.  El A.M.B.A. tiene 3.285 km²  con una densidad poblacional de 4500 habitantes por km²  y  C.A.B.A. con 200 km²  tiene más 15.000 habitantes/km². El hacinamiento de las megalopolis es un factor inductor para el desarrollo de enfermedades infecto contagiosas de persona a persona,  junto a las deficiencias de vivienda digna y educación sanitaria para la población general y la economía en particular.

Vías de contagio en la consulta dental

Figura 13.

 Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180678/

 

Tareas de trabajo de odontología asociadas con riesgo de exposición.
Bajo	Alto*
Realización de tareas administrativas en áreas no públicas de las instalaciones de odontología, lejos de otros miembros del personal.	Brindar atención dental urgente o de emergencia, que no implique procedimientos que generen aerosoles, a pacientes sanos (es decir, a miembros del público en general que no son pacientes conocidos o sospechosos de COVID-19). Trabajando en áreas de trabajo de personal ocupado dentro de una instalación de odontología.	Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes sanos. Entrar en la habitación o área de atención de un paciente COVID-19 conocido o sospechoso. Brindar atención dental de emergencia, que no implique procedimientos que generen aerosoles, a un paciente COVID-19 conocido o sospechoso.	Realización de procedimientos de generación de aerosol en pacientes con COVID-19 conocidos o sospechosos. Recolección o manipulación de muestras de pacientes conocidos o sospechosos de COVID-19.
* Mientras dure la Pandemia todos los pacientes deben ser considerados  sospechosos, dada las características de la fisiopatología del Covid 19

Recomendamos la siguiente protección personal en lugares o personal con alta carga viral.

Pacientes asintomáticos tratados durante la pandemia
Procedimientos dentales que no involucren la formación de aerosoles	Procedimientos dentales que pueden o se sabe que producen aerosoles
Equipo de protección personal para ambos casos (EPP) Guantes de nitrilo. Camisolín Gorro Protección para los ojos (Ej.,Protector facial) Respirador desechable Clase N95 certificado por NIOSH o superior, sin válvula de exhalación.
Figura 14

 

Recomendaciones para odontólogos y personal auxiliar
Realizar triage por medios electrónicos cuando se solicita el turno,	Preguntar: ¿Si tiene o ha tenido fiebre en la ultima semana.? ¿Si has perdido el olfato en forma súbita? ¿Si tiene o a tenido dolor de garganta al tragar? ¿Si al caminar le falta el aire, o se siente muy cansado, con dolor muscular de los miembro inferiores? ¿Si tiene tos persistente?
Medidas generales:	Espaciar los turnos odontológicos, para ventilar el ambiente y realizar la limpieza y desinfección de las áreas de trabajo y áreas comunes (15 minutos)
	No utilizar el ambo fuera del consultorio odontológico.
	En lo posible evitar que el paciente concurra acompañado.
	Ventilar los ambientes de trabajo durante 5 minutos entre paciente y paciente.
	Lavado de manos entre paciente y paciente de todo el personal, después de limpiar y desinfectar áreas y superficies de trabajo. Ver tabla: Higiene de manos.
	Sala de espera Eliminación de cualquier objeto que el paciente pueda tocar o manipular durante su paso por la sala de espera. Mantener ventilado el sitio. Mantener la distancia de 2 metros cuando el personal administrativo recibe al paciente y utilizar siempre barbijo N95. ó FFP2
Preparación del paciente	Una vez que el paciente  accedió al área de la unidad dental y antes de la exploración de la cavidad oral, el paciente tuvo que quitarse la máscara desechable, y fue invitado a enjuagarse durante 30 segundos con una solución de peróxido de hidrógeno al 1% (una parte de peróxido de hidrógeno 10 volúmenes / 3% y dos partes de agua) ó con povidona yodada al 1% (10 gotas de iodopovidona al 10% en 49ml de agua, el gotero utilizado debe dispensar 0,05ml por gota). La povidona yodada puede inactivar COVID-19, reduciendo así su infectividad por 30 minutos, después de realizado el enjuagatorio. Kariwa H., Fujii N., Takashima I. Inactivación del coronavirus del SARS por medio de povidona yodada, condiciones físicas y reactivos químicos. Dermatología (Basilea) 2006; 212 (Supl. 1): 119–123. doi: 10.1159 / 000089211. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7179540/  ,   y un protocolo basado en povidona yodada en aerosol nasal y enjuague bucal ya se ha propuesto durante la epidemia real para reducir la infección cruzada y proteger a los trabajadores de la salud ( Kirk-Bayley J., Combes J., Sunkaraneni S., Challacombe S. El uso de povidona yodada en aerosol nasal y enjuague bucal durante la actual pandemia de COVID-19 puede reducir la infección cruzada y proteger a los trabajadores de la salud. Red de Investigación enCiencias Sociales; Rochester, Nueva York, EE. UU .: 2020) Después de eso, se realizó otro enjuague bucal con clorhexidina al 0.2 / 0.3% durante 1 minuto para reducir la carga bacteriana de los aerosoles producidos Meng L., Hua F., Bian Z. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): desafíos emergentes y futuros para la medicina dental y oral. J. Dent. Res. 2020; 99 : 481–487. doi: 10.1177 / 0022034520914246. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7140973/ Según un metaanálisis de Marui, el enjuague bucal previo al procedimiento, incluida la clorhexidina, el cloruro de cetilpiridinio y los aceites esenciales, condujeron a una reducción media del 68,4% de las unidades formadoras de colonias en los aerosoles dentales. Aunque el impacto del enjuague bucal previo al procedimiento en el coronavirus aún es incierto, la clorhexidina es eficiente contra algunos virus infecciosos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes simple (HSV) y el virus de la hepatitis B (HBV). (Wood y Payne, 1998) Toma de la temperatura corporal con termómetro digital láser infrarrojo. Usar babero repelente al agua, para evitar contaminar la ropa del paciente. Desinfección de las manos del paciente con alcohol en gel 70% 1% = 10 gotas / 49 ml agua
Limpieza y desinfección de áreas comunes y superficies de trabajo.	Para la desinfección de superficies de contacto y/o contaminadas hipoclorito al 0,1%, 0,25% y al 0,5%, aplicados con rociador mecánico, dejar actuar 5 a 1 minuto y restregar con toallas descartables Alcohol 70%  (Rango del 62 al 71%) para la desinfección de superficies de contacto  ya que el hipoclorito puede alterar las estructuras metálicas en forma definitiva por corrosión (aplicados con rociador mecánico dejar actuar 5 minutos y restregar con toallas descartables.) Link: Para más información de productos para la desinfección de covid 19 (pdf.)
El uso de instrumentos de un solo uso descartable es recomendado.	Fresas y puntas de diamante para contra-ángulo o turbina. Instrumental digital de endodoncia.(limas K, espaciadores, escariadores, tira nervios) Eyectores, cánulas, Porta matriz plástico
Equipo de Protección Personal para el profesional (EPP).	Hay que tener en cuenta que la distancia de trabajo en odontología suele ser muy reducida a menos de 1 metro. Durante la comunicación con el paciente, las gotitas de fluge se transmiten al medio ambiente  y los aerosoles formados durante los procedimientos dentales. RESPIRADORES CON  CERTIFICACIÓN  NIOSH ó Normas IRAM 3648  3649-1   PROTECCIÓN OCULAR Y FACIAL: pantalla facial ajustable en diámetro y altura, con volteo de pantalla para colocar lentes recetados. Pantalla de acrílico  recambiable, sin aberración esférica y cromática. Link: Especificaciones técnicas de los protectores oculares pdf.  Normas IRAM Mascaras Apolo WhatsApp 1165583834 Camisolín repelente a líquidos, con tres sujetadores en la espalda, con puños elastizados y que cubra más allá de las rodillas del profesional cuando esté sentado. Cofia repelente a los líquidos y elastizada. Cubre calzado de material repelente a los líquidos y elastizado. GUANTES DE NITRILO Normas IRAM  ADA
Gestión del instrumental	Reglas de esterilidad para cualquier instrumento en autoclave Proteja la unidad dental, la lámpara y los mangos con películas desechables, que se desecharán correctamente al final de la sesión Cubrir o envolver las superficies que tocan el profesional y la asistente con laminas de aluminio o foil de polietileno. Proteja las piezas de mano, manguera de piezas de mano, mangueras de sistema de succión, manijas, bandejas y estantes con películas desechables. Cubrir o envolver las superficies que tocan el profesional y la asistente con laminas de aluminio o foil de polietileno. Herramientas necesarios solo en el estante o platina.  la bandeja flotante cubrir con compresas descartables Dique de goma, instrumentos para su instalación en la platina listos para usar. Permite reducir la carga viral ambiental cuando se utiliza la alta velocidad. Teniendo en cuenta que, a pesar de su uso, suelen producirse aerosoles,  es conveniente realizar la antisepsia del campo operatorio determinado por la goma dique con iodopovidona al 10% y luego lavar la superficies de la goma dique y pieza dental aislada, con solo el agua de la jeringa triple.(aspirar con ejector /suctor)

 

 

Higiene de Manos
Acción	¿Cuando?	¿Cómo?	¿Con Qué?
Limpieza	Antes de la preparación general del área de tratamiento. Tras la limpieza de final de la consulta diaria	Lavado por 60 segundos Luego aplicarse desinfectante.	Jabón liquido para manos Alcohol en gel 70%
Desinfección manual higiénica (guantes de nitrilo no estériles)	Antes y después del tratamiento	Aplicar 5 ml y lavar durante 1 minutos, pasándose un cepillo debajo de las uñas. Enjuagar y secar con toallas descartables. Lavar los guantes puestos, con el mismo preparado. Enjuagar y secar con toallas descartables.	Clorhexidine al 20% Iodopovidona jabón liquido 5%
Desinfección manual quirúrgica (guantes de nitrilo estériles)	Antes del tratamiento	Las manos deben estar completamente limpias (libres de esmaltes y de la presencia de joyas) Humedecer las manos y los antebrazos con agua tibia. Aplicar 5 ml  de preparado de fricción 2 minutos, pasándose un cepillo o una espátula debajo de las uñas. Enjuagar, aplicar 5 ml  más y lavar durante dos minutos más, en manos y antebrazos y frotar en movimientos circulares abarcando los espacios que quedan entre los dedos. El lavado siempre será desde las manos hasta los antebrazos; nunca al revés. El proceso debe durar 4 minutos. Aclarar los brazos por separado. Secar manos y brazos con una toalla estéril.	Clorhexidine al 20% Iodopovidona jabón liquido 5%
	Después del tratamiento	Retire los guantes. Preparado de fricción: Repartir 5 ml, 30 segundos en las manos: Lavar y  secar manos y brazos con una toalla estéril o con papel desechable

 

¿Barbijo quirúrgico ó respirador?

Las primeros barbijos quirúrgicos se construyeron a partir de capas de gasa de algodón. El personal de cirugía los usó por primera vez a principios de 1900 para evitar la contaminación de heridas quirúrgicas abiertas. Con el tiempo, su diseño, función y uso se han expandido. Hoy en día, las barbijos quirúrgicos se usan en una amplia gama de entornos de atención médica para proteger a los pacientes de las emisiones respiratorias de los usuarios.

En los EE. UU., La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autoriza la comercialización de barbijos quirúrgicos para su comercialización. Desde que OSHA emitió el Estándar de Patógenos Transmitidos por la Sangre (29 CFR 1910.1030) en 1991, se han recomendado barbijos quirúrgicos como parte de las precauciones universales para proteger al usuario de salpicaduras directas, y aerosoles de sangre, o fluidos corporales infecciosos.

Los primeros respiradores modernos también se desarrollaron a principios del siglo XX. El ímpetu para su desarrollo se derivó de la necesidad de proteger a los mineros de los polvos y gases peligrosos, a los soldados de los agentes de guerra química, y a los bomberos del humo y el monóxido de carbono.

En 1919, la Oficina de Minas de EE. UU. Publicó las primeras normas de rendimiento de respiradores para aparatos de respiración autónomos para uso en minas y para máscaras de gas para uso de soldados contra agentes de guerra química. Hoy los respiradores se encuentran en una amplia gama de lugares de trabajo. Su uso en entornos de atención médica data de la década de 1990 en respuesta a las preocupaciones sobre la exposición de los empleados a la tuberculosis farmaco-resistente.

Las enfermedades y muertes de los trabajadores de la salud durante los brotes del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) a principios de la década de 2000 llevaron a una atención renovada al uso de respiradores para algunas enfermedades respiratorias infecciosas. Más recientemente, los esfuerzos de planificación para la influenza pandémica en 2006-07 llevaron a una discusión sobre el papel de la inhalación de virus en la transmisión de enfermedades y el uso de respiradores para proteger al personal de atención médica, del virus de la influenza en el aire.

NIOSH mantiene una base de datos de todos los respiradores certificados,  independientemente del tipo de respirador.  Ya sea que el objetivo sea evitar el escape hacia afuera de las microgotas generados por el usuario o el transporte hacia adentro de partículas peligrosas en el aire, hay dos aspectos importantes del rendimiento.

1. Primero, el filtro debe poder capturar el rango completo de partículas peligrosas, típicamente dentro de un amplio rango de tamaños (1 a 100 μm) Ver figura 15, en un rango de flujo de aire (aproximadamente 10 a 100 L / min).

2. En segundo lugar, las fugas deben evitarse en el límite de la pieza facial y la cara. Los hombres no deben tener barba y las mujeres no maquillarse en área de contacto de la piel con el respirador.

Figura 15

Rendimiento de filtro

Los filtros utilizados en los barbijos quirúrgicos modernos, y los respiradores se consideran de naturaleza "fibrosa", construidos a partir de esteras planas, no tejidas, de fibras finas. El diámetro de la fibra, la porosidad (la relación entre el espacio abierto y las fibras) y el grosor del filtro juegan un papel importante en la forma en que un filtro recoge las partículas. La impactación inercial y la intercepción son los mecanismos responsables de recolectar partículas más grandes, mientras que la difusión es el mecanismo responsable de recolectar partículas más pequeñas. En algunos filtros fibrosos construidos a partir de fibras cargadas, también funciona un mecanismo adicional de atracción electrostática.

Ver figura 16 que ilustra los mecanismos de filtración.

• Difusión: las moléculas de aire bombardean constantemente las partículas pequeñas, lo que hace que se desvíen de la corriente de aire y entren en contacto con una fibra del filtro. Este mecanismo es responsable de recolectar partículas más pequeñas.

• Atracción electrostática: las partículas con carga opuesta son atraídas por una fibra cargada. Este mecanismo de recolección no favorece un cierto tamaño de partícula.

• Impactación inercial: con este mecanismo, las partículas que tienen demasiada inercia debido al tamaño o la masa no pueden seguir la corriente de aire, ya que se desvía alrededor de una fibra de filtro. Este mecanismo es responsable de recolectar partículas más grandes.

• Intercepción: a medida que las partículas pasan cerca de una fibra de filtro, pueden ser interceptadas por la fibra. Nuevamente, este mecanismo es responsable de recolectar partículas grandes.

Figura 16

En todos los casos, una vez que una partícula entra en contacto con una fibra filtrante, se elimina de la corriente de aire y es fuertemente sostenida por fuerzas moleculares atractivas.

Es muy difícil eliminar tales partículas una vez que se recogen. Como se ve en la figura 17  , hay un tamaño de partícula en el que ninguno de los mecanismos de recolección "mecánicos" (intercepción, impactación o difusión) es particularmente efectivo.

Este "tamaño de partícula  más penetrante" (MPPS) marca el mejor punto para medir el rendimiento del filtro. Si el filtro demuestra un alto nivel de rendimiento en el MPPS, entonces las partículas más pequeñas y más grandes se recogerán con un rendimiento aún mayor. Este es quizás el aspecto más incomprendido del rendimiento del filtro y vale la pena repetirlo.

Los filtros NO actúan como tamices. Una de las mejores pruebas del rendimiento de un filtro consiste en medir la recolección de MPPS, lo que garantiza un mejor rendimiento para partículas más grandes y más pequeñas. Además, la eficiencia de recolección del filtro es una función del tamaño de las partículas, y no depende de si son bioaerosoles o partículas inertes. Gráfico que muestra la eficiencia de un filtro en el eje Y y el diámetro de partícula en micras a lo largo del eje X. La eficiencia recae en el 'Régimen de difusión e intercepción'

Figura 17

Los filtros del respirador deben cumplir con las estrictas pruebas de certificación (42 CFR Parte 84) establecidas por NIOSH. Las pruebas de NIOSH utilizan lo que se consideran parámetros del "peor de los casos", que incluyen:

• Un aerosol de cloruro de sodio (para filtros de la serie N) o un aceite de dioctil ftalato (para filtros de las series R y P) con una partícula de diámetro aerodinámico de masa media de aproximadamente 0.3 μm, que está en el rango de MPPS para la mayoría de los filtros.

• Caudal de aire de 85 L / min, que representa una tasa de trabajo moderadamente alta.

• Acondicionamiento al 85% de humedad relativa y 38 ° C durante 24 horas antes de la prueba

• Una resistencia inicial a la respiración (resistencia al flujo de aire) que no exceda la columna de agua de 35 mm *  altura de presión y la resistencia a la exhalación inicial que no exceda la presión de altura de la columna de agua de 25 mm

• Un aerosol de carga neutralizada

• La carga de aerosol se realizó a un mínimo de 200 mg, lo que representa una exposición muy alta en el lugar de trabajo.

• La eficiencia del filtro no puede caer por debajo del nivel de clase de certificación en ningún momento, durante las pruebas de certificación de NIOSH .