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RECOMENDACIONES PARA LOS ODONTOLOGOS

EN TIEMPOS DE PANDEMIA COVID-19

Od. Marcelo Iruretagoyena

El período de incubación promedio para COVID-19 es de 4 días; seguidos de 2 semanas con signos y síntomas leves y moderados. El 20% cursa la infección sin signos y síntomas aparentes, son el grupo llamado asintomático [1] ; pero pueden infectar a otros, sino observan las conductas de distanciamiento social (es una medida sanitaria que consiste en mantener una distancia prudente entre personas y suprimir temporalmente el contacto físico, y usar el barbijo social para tapar la boca y la nariz, fuera del grupo de convivencia familiar; a fin de reducir la velocidad de propagación de un virus durante una epidemia. También puede implicar el aislamiento preventivo).

El enfermo leve, moderado y grave presenta un periodo de 48 HORAS anterior a los signos y síntomas, pudiendo contagiar, si no se aísla del resto de la población. [18] Solo 1% de COVID POSITIVO necesita internarse, según el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. [2]

En países desarrollados que evitaron el colapso del sistema sanitario como Corea de Sur tienen una tasa de mortalidad de 1,68% e Italia que no pudo evitarlo, tiene una tasa de mortalidad de 11,82%. [3]

Para nuestro país la tasa de mortalidad ronda 2,18%. [4].

CONTAGIO POR AEROSOLES

La transmisión por aerosoles se refiere a la mezcla del virus con gotitas de saliva, secreciones mucosas y vapor de agua (aliento) que se produce durante la expiración y el habla. Las microgotas pueden flotar por largas distancias y causar infección después de la inhalación.  [5]                

"La analogía visual del humo puede ayudar a guiar nuestra evaluación de reducción de riesgos por inhalación de aerosoles. Solo tenemos que imaginar que todos los que conocemos están fumando y que el objetivo es respirar la menor cantidad de humo posible. Esto nos da una estimación de la cantidad de "humo exhalado" que se debe inhalar para infectarse. Inhalar un poco de "humo" aquí y allá no suele ser un problema, pero inhalar mucho "humo" durante un largo período de tiempo sin un barbijo quirúrgico o tapa boca-nariz, es un  riesgo de  contagio muy alto en un ambiente no ventilado".  [6]

"En un estornudo, aproximadamente 40.000 microgotas son expulsadas a una velocidad de 75 mts/seg (promedio), pudiendo alcanzar un recorrido de hasta 8 metros " el video muestra el alcance en distancia, de las gotitas de Flugge durante el habla, la tós y el estornudo y la figura 1 muestra el riesgo de exposición en función de la distancia: 2m riesgo  alto, 4 metros riesgo medio  y 6 metros riesgo bajo,  sin tapa boca y nariz.

 

Más de 8 metros se considera zona segura, dependiendo de la dirección y velocidad del viento. ver figura 1 [7]      

Figura 1

  El personal del equipo dental, si no cuenta con los medios de protección necesarios puede infectarse por transmisión por contacto, al tocar con la mano superficies contaminadas y llevársela después a la mucosa nasal, oral u ocular, en forma inadvertida. La generación de partículas y aerosoles en la mayoría de los procedimientos dentales, es la principal vía de transmisión en odontología. 

Los aerosoles son microgotas de menos de 5 micrones de tamaño (1 μm es la milésima parte de un milímetro) [8]       

 Las gotas caen al suelo a velocidades inversamente proporcional a su tamaño. Una partícula de 10 μm de diámetro se deposita en 8 minutos, en comparación con  1 hora y media, para una partícula de 3 μm de diámetro, y 12 horas para una partícula de 1 μm. [9]    Ver figura 2. 

 

Figura 2

Por lo tanto, a menos que las habitaciones estén bien ventiladas, las gotas en aerosol pueden concentrarse más con el tiempo. Para que una infección se transmita por aerosol, el organismo debe poder sobrevivir dentro del núcleo de las gotas hasta que se deposite en la membrana mucosa de un individuo susceptible, ya sea por inhalación o por contacto directo.  

Las enfermedades y muertes de los trabajadores de la salud durante los brotes del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) a principios de la década de 2000 llevaron a una atención renovada al uso de respiradores para algunas enfermedades respiratorias infecciosas. Más recientemente, los esfuerzos de planificación para la influenza pandémica en 2006-07 llevaron a una discusión sobre el papel de la inhalación de virus en la transmisión de enfermedades y el uso de respiradores para proteger al personal de atención médica, del virus de la influenza en el aire.

NIOSH mantiene una base de datos de todos los respiradores certificados, independientemente del tipo de respirador.  Ya sea que el objetivo sea evitar el escape hacia afuera de las microgotas generados por el usuario o el transporte hacia adentro de partículas peligrosas en el aire, hay dos aspectos importantes del rendimiento.

1.   Primero, el filtro debe poder capturar el rango completo de partículas peligrosas, típicamente dentro de un amplio rango de tamaños (1 a 100 μm) Ver figura 3, en un rango de flujo de aire (aproximadamente 10 a 100 L / min)

2.    En segundo lugar, las fugas deben evitarse en el límite de la pieza facial y la cara. Los hombres no deben tener barba y las mujeres no maquillarse en área de contacto de la piel con el respirador.

Los filtros del respirador que recolectan al menos el 95% del aerosol de prueba reciben una calificación de 95. Aquellos que recaudan al menos el 99% reciben una calificación de "99". Y aquellos que recaudan al menos el 99.97% reciben una calificación de "100". Los filtros del respirador están clasificados como N, R o P por su nivel de protección contra aerosoles de aceite. Esta clasificación es importante en la industria porque algunos aceites industriales pueden eliminar las cargas electrostáticas de los medios de filtro, lo que reduce el rendimiento de la eficiencia del filtro. Los respiradores están clasificados como "N" si no son resistentes al aceite, "R" si es algo resistente al aceite y "P" si es muy resistente (a prueba de aceite). Por lo tanto, hay nueve tipos de filtros de respirador de partículas:

N95, N-99 y N-100

R-95, R-99 y R-100

P-95, P-99 y P-100

NIOSH prueba los filtros del respirador al momento de la certificación y periódicamente después para garantizar que continúen cumpliendo con los criterios de prueba de certificación.

En estudios que compararon el rendimiento de los filtros de barbijos quirúrgicos utilizando un flujo de aire estandarizado, el rendimiento del filtro ha demostrado ser muy variable. La eficiencia de recolección de los filtros de barbijos quirúrgicos puede variar de menos del 10% a casi el 90% para barbijos de diferentes fabricantes cuando se miden utilizando los parámetros de prueba para la certificación NIOSH.

Es importante tener en cuenta que el rendimiento general de cualquier pieza facial para el filtrado de partículas depende, en primer lugar, del buen rendimiento del filtro. Un barbijo o respirador que se ajuste bien a la cara pero que tenga un filtro deficiente no podrá proporcionar un alto nivel de protección.

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Tener en cuenta que la distancia de trabajo en odontología suele ser muy reducida a menos de 1 metro. Durante la comunicación con el paciente, las gotitas de fluge se transmiten al medio ambiente  y los aerosoles formados durante los procedimientos dentales.

Debido a que los filtros del respirador deben cumplir con los estrictos requisitos de certificación, siempre demostrarán un nivel muy alto de eficiencia de recolección para la amplia gama de aerosoles que se encuentran en los lugares de trabajo. Recientemente ha habido cierta preocupación de que los filtros del respirador no recolecten partículas de tamaño < 3 micrones, pero la investigación ha demostrado que tales partículas, se recolectan con eficiencias, cuando el respirador cumple con los estándares de NIOSH. Esto no es sorprendente, porque las pruebas de NIOSH emplean pequeñas partículas de aerosol relativamente dispersas, neutralizadas por carga y alto flujo de aire.

El ajuste del respirador depende de dos características de diseño importantes:

• Si el respirador funciona en modo de "presión negativa" o "presión positiva"

• El tipo de máscara y el grado de cobertura en la cara.

Los respiradores que funcionan en modo de "presión negativa" requieren que el usuario aspire aire a través de un dispositivo de limpieza de aire (filtro) hacia la pieza facial, lo que crea una presión negativa dentro del respirador en comparación con la que está afuera de la pieza facial. Un respirador de "presión positiva", por otro lado, empuja aire limpio hacia la pieza facial mediante el uso de un ventilador o compresor, creando una presión positiva dentro de la pieza facial en comparación con el exterior. Los respiradores de presión negativa ofrecen menos protección al usuario, que los respiradores de presión positiva, porque las fugas hacia adentro ocurren más fácilmente en los primeros.

Debido a que el ajuste es tan importante, NIOSH recomienda y OSHA requiere que cada usuario de respirador reciba una prueba de ajuste inicial y pruebas de ajuste anuales a partir de entonces. No es posible predecir qué tan bien se ajustará un respirador en una cara en particular, incluso para los respiradores que se ajustan bien en una amplia gama de tamaños faciales.

Un reciente estudio de laboratorio de cinco respiradores con cobertura facial total (ojos, frente , mejillas y mentón )encontró  que el 80 a 100% de los sujetos fallaron una prueba de ajuste cualitativa aceptada por OSHA usando Bitrex (un aerosol de sabor amargo, en Argentina puede usar para la prueba Bitter Spray) y los factores de ajuste cuantitativos variaron entre 12 a 25 % de fuga hacia adentro; en contraste, con el respirador que cubre la nariz, boca, mentón y mejillas tiene una fuga hacia adentro ≤ 1%

El Laboratorio Nacional de Tecnología de Protección Personal (NPPTL) es un centro de investigación dentro del Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) ubicado en Pittsburgh, Pensilvania, dedicado específicamente a la investigación de equipos de protección personal (EPP).

El NPPTL se creó en 2001 a solicitud del Congreso de los EE. UU., en respuesta a una necesidad reconocida de mejorar la investigación en la tecnología en los Equipos Personales de Protección.  Se enfoca en la experimentación y recomendaciones para máscaras de respirador, asegurando un nivel de eficiencia de filtro estándar, y desarrolla criterios para probar y desarrollar Equipos de Protección Personal. Ver tabla  3

CERTIFICACIÓN:	NIOSH 42CFR84	EN149-2001	GB2626-2006
CLASE:	N95	FFP2	KN95
Desempeño del filtro (debe ser ≥ X% eficiencia)	≥ 95%	≥ 95%	≥ 94%
Agente de prueba	NaCl	NaCl y aceite de parafina	NaCl
Tasa de flujo	85 L/min	95 L/min	85 L/min
Fuga total interna (TIL)* probada en humanos cada uno haciendo ejercicios	N/A	≤ 8% Fuga (media aritmética)	≤ 8% Fuga (Individual y media aritmética)
Resistencia a la inhalación  Máx caída de presión	≤ 343 Pa	≤ 70 Pa (a 30 L/min) ≤ 240 Pa (a 95 L/min) ≤ 500 Pa (obstruido)	≤ 350 Pa ≤
Tasa de Flujo	85 L/min	Variado  ver arriba	85 L/min
Resistencia a la exhalación Máx caída de presión	≤ 245 Pa	≤ 300 Pa	≤ 250 Pa
Tasa de flujo	85 L/min	160 L/min	85 L/min
Requisito de fuga de válvula de exhalación	Tasa de fuga ≤ 30 mL/min	N/A	Despresurización de 0 Pa ≥ 20 seg
Fuerza aplicada	-245 Pa	N/A	-1180 Pa
CO2 requisito de autorización	N/A	≤ 1%	≤ 1%

Tabla 3

 GUANTES DESCARTABLES

El Guante de Látex se produce con un material natural, tiene un modulo elástico que le permite adatarse a la mano a la perfección y es el guante más utilizado en los procedimientos dentales. No son resistentes a la punción y pueden producir dermatitis de contacto cuando se utiliza por horas. Tiene un espesor 0,24 mm su Tasa de Permeabilidad Media a carmustina (100mg/30ml) = 1,3 mcg/cm2xmin; Tiempo de Paso: 240 min

El Guante de Nitrilo está hecho de un caucho sintético, y es una alternativa ideal en caso de alergia al guante de látex. El nitrilo se caracteriza por su alta resistencia a la perforación, pero al tener un alto modulo elástico puede causar fatiga de las manos en función del tiempo. Es el material ideal por ser muy resistente, cuando se manipulan patógenos, por no tener poros en su estructura. Tiene un espesor de 0,16 mm  su Tasa de Permeabilidad Media a carmustina (100mg/30ml) = 0,03 mcg/cm2xmin; Tiempo de Paso: 240 min

PROTECTOR FACIAL Y/O OCULAR

Pantalla facial ajustable en diámetro y altura, con volteo de pantalla para colocar lentes recetados. Pantalla de acrílico  recambiable, sin aberración esférica y cromática. [16]  Especificaciones técnicas de los protectores oculares pdf.  Normas  IRAM

ROPA DE PROTECCION

Camisolín repelente a líquidos, con dos sujetadores en la espalda, con puños elastizados y que cubra más allá de las rodillas del profesional cuando esté sentado. Cofia repelente a los líquidos y elastizada. Cubre calzado de material repelente a los líquidos y elastizado.

EVITAR EL HACINAMIENTO DE

PACIENTES EN LA CONSULTA

Figura 4

Las tendencias resaltan claramente que la presencia de un individuo infectado que permanece dentro de un ambiente cerrado durante 10 minutos conduce a un aumento en la concentración de los valores n (t) de virus por metro cúbico: en particular, se reconoció un pico más alto de concentración de n (t) virus,  para una ventilación natural (NV) con respecto a la ventilación mecánica (MV). [10]

El gráfico muestra la entrada del individuo infectado (primeros 10 minutos) y el riesgo de que un cliente ingrese al microambiente al minuto 26 y permanezca adentro durante 10 minutos. Las tendencias se muestran hasta 100 minutos para resaltar los picos de los valores n (t) virus y Ro. fFgura 4

Las personas que ingresan a la farmacia alrededor del pico de concentración de los valores n (t) de virus, están en mayor riesgo que las personas que ingresan a la farmacia más tarde.

La figura  5  destaca claramente algunos escenarios de exposición crítica en distintos locales. De hecho, en todos los ambientes hay un R0 > 1 para todos los escenarios de exposición antes de la cuarentena, cuando la ventilación dependía solo del aire acondicionado, o  de ventilación natural:

R0 3.70  FARMACIA R0 2.19  SUPERMERCADO R0 4.7 RESTAURANT R0 3.64 LOCAL DE CORREO R0 3.52 BANCO.

El gran valor para el restaurante se debe obviamente a la presencia simultánea de muchas personas (80 clientes y 4 camareros) y al largo tiempo de exposición (1 hora y 30 minutos en las simulaciones).

Esta situación mejora si se adoptan sistemas de ventilación mecánica, pero el R0 sigue siendo superior a 1. Se esperan resultados similares para todos los ambientes interiores caracterizados por altos índices de hacinamiento y laargas exposiciones en el tiempo como las escuelas, piscinas y gimnasios. Lugares que, de hecho, también fueron cerrados por la cuarentena aplicada por el gobierno.

La adopción de soluciones de ventilación mecánica que supuestamente proporcionan una calidad de aire interior adecuada (es decir, proporcionar valores de metros cúbicos por minuto, sugeridos por las normas (UNI, 1995) no redujo satisfactoriamente el R0 en los otros microambientes investigados. De hecho, los valores obtenidos de Ro en las simulaciones realizadas para la farmacia, el supermercado, la oficina de correos y el banco equipados con sistemas de ventilación mecánica post  cuarentena, eran ligeramente superior a 1 (> 1.16-1.30)

Figura   5

Las nuevas regulaciones y métodos para acceder a los ambientes interiores que se aplicaron  después de la cuarentena  (es decir, hacer cola afuera, pasar un tiempo limitado en los ambientes, un índice de hacinamiento más bajo) fueron muy eficaces; de hecho, los valores de R0 se redujeron aproximadamente entre un 80% y un 90% (tanto para condiciones de ventilación natural, como mecánica)  respecto a los escenarios previos a la  cuarentena correspondientes.

VENTILACION DE AMBIENTES

 Y BOX DENTAL

Ventilación por depresión, se logra colocando el ventilador extrayendo el aire del local, lo que provoca que éste quede en depresión respecto de la presión atmosférica. El aire penetra desde fuera por la abertura adecuada. Figura 6

Figura 6

Para un box dental observamos el criterio de la OMS/OPS para la prevención de enfermedades transmitidas por vía aérea. [11]  Ver Ventilacion natural para el controol de las infecciones en entornos de atencion de la salud. pdf.

FÓMITES

El fommite es la superficie inerte contaminadas POR LAS SECRECIONES DEL PACIENTE O DEL EQUIPO DE SALUD y junto a los AEROSOLES  son las dos vias que expLicarian el contagio. [12]  [17]   ¿Cómo manejarse con  fomites? pdf.

IMPORTANTE: El profesional y sus auxiliares deben conocer los criterios de contacto estrecho y caso sospechosos informados por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE

El odontólogo debe realizar el TRIAGE (Preclínico) por medios electrónicos como indica la figura 13 para identificar casos sospechosos y contactos estrechos. La Organización Mundial de la Salud define a la telemedicina como “la prestación de servicios de atención de salud, cuando la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y lesiones, la investigación y la evaluación, y para la educación continua de proveedores de atención de salud, para la promoción de la salud de los individuos y sus comunidades”.  figura 8  [13]

Figura 8

Ver pdf. Recomendaciones para implementar la telemedicina

RECOMENDACIONES GENERALES

1. Espaciar los turnos odontológicos, para ventilar el consultorio, con sistema de renovacion de aire mecánico y realizar la limpieza y desinfección de las áreas de trabajo y áreas comunes (30 minutos) entre paciente y pacinte

2. No utilizar el ambo fuera del consultorio odontológico.

3. Sanitizante de  manos  disponible

4. Máscaras  quirúrgicas  disponibles  para  pacientes  que  no  tengan una

5. Visualización  de  carteles  sobre  distanciamiento social  y  medidas preventivas

6. Prohibición del uso de bebederos o fuentes de  agua

7. Si es  posible usar pantalla  protectora en los mostradores 

8. En lo posible evitar que el paciente concurra acompañado y utilice las dependencias de servicio, como el baño.

   • En caso de usar el baño el paciente, clausurarlo temporalmete hasta realizar la limpieza, desifección y ventilación mecánica. (La descarga del inodoro produce aerosoles, que deben ser eliminados por el riesgo de contagio fecal-oral)

9. Ventilar los ambientes de trabajo durante 30 minutos entre paciente y paciente; con sistema de ventilación mecánico .

10. Lavado de manos entre paciente y paciente de todo el personal, después de limpiar y desinfectar áreas y superficies de trabajo.

11. Equipo  clínico. 

    • El uniforme  de trabajo específico  durante  los procedimientos clínicos (mangas     cortas,   pantalones,  zapatos de uso clinico.

12. Guantes de un solo  uso. Gorro quirúrgico. Visera de cara  completa. Respiradores FFP2 , N95 o KN 95. Delantal  plástico.

Una vez que el paciente  accedió al área de la unidad dental y antes de la exploración de la cavidad oral,:

• El paciente tuvo que quitarse el tapaboca-nariz, y fue invitado a enjuagarse durante 30 segundos con povidona yodada al 0,5% (5 ml de IPV diluido en 95 ml de agua / 10 ml. IPV diluido en 90 ml. de agua para 1% de concentración). La povidona yodada puede inactivar COVID-19, reduciendo así su infectividad por 30 minutos, después de realizado el enjuagatorio. Kariwa H., Fujii N., Takashima I. Inactivación del coronavirus del SARS por medio de povidona yodada, condiciones físicas y reactivos químicos. Dermatología (Basilea) 2006; 212 (Supl. 1): 119–123. doi: 10.1159 / 000089211. [14] [19]

• Un enjuague bucal con clorhexidina al 0.12 / 0.3% durante 1 minuto para reducir la carga bacteriana de los aerosoles producidos Meng L., Hua F., Bian Z. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): desafíos emergentes y futuros para la medicina dental y oral. J. Dent. Res. 2020; 99 : 481–487. doi: 10.1177 / 0022034520914246. [15] [19]

• Según un metaanálisis de Marui, el enjuague bucal previo al procedimiento, incluida la clorhexidina, el cloruro de cetilpiridinio y los aceites esenciales, condujeron a una reducción media del 68,4% de las unidades formadoras de colonias en los aerosoles dentales. Aunque el impacto del enjuague bucal previo al procedimiento en el coronavirus aún es incierto, la clorhexidina es eficiente contra algunos virus infecciosos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes simple (HSV) y el virus de la hepatitis B (HBV). (Wood y Payne, 1998) [19]

• El dique de goma conforma un campo quirurgico limpio en una zona poblada de microorganismos, para disminuir el riesgo de contagio, cuando se generan aerosoles durante la practica dental. [19]

• El suctor de alto volumen se aconseja durante el uso de ultrasonido y alta velocidad.[19]

1. Para la desinfección de superficies de contacto y/o contaminadas hipoclorito al 0,1%, 0,25% y al 0,5%, aplicados con rociador mecánico, dejar actuar 5  minuto y restregar con toallas descartables

2. Alcohol 70%  para la desinfección de superficies de contacto  ya que el hipoclorito puede alterar las estructuras metálicas en forma definitiva por corrosión (aplicados con rociador mecánico dejar actuar 5 minutos y restregar con toallas descartables.)

Referencias [1] Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020.  https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180 [2]   http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/ Email: cie@epidemiologia.anm.edu.ar [3]  COVID-19 - Crisis del coronavirus     https://datosmacro.expansion.com/otros/coronavirus [4]  Argentina - COVID-19 - Crisis del coronavirus      https://datosmacro.expansion.com/otros/coronavirus/argentina [5]  GACETA MEDICA, COVID-19 PUEDE TRANSMITIRSE POR AEROSOLES    https://gacetamedica.com/investigacion/el-nuevo-coronavirus-se-puede-transmitir-por-aerosol-en-el-aire/ [6]   COVID-19 transmission through aerosols: We have enough evidence, an expert explains   https://www.inventiva.co.in/stories/swapnil/covid-19-is-transmitted-through-aerosols-we-have-enough-evidence-an-expert-explain [7] Lydia Bourouiba, Ph.D. MIT Fluid Dynamics of Disease Transmission Laboratory, Cambridge, MA lbouro@mit.edu    https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMicm1501197  [8] Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations        https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations [9]   VER GENERATION AND BEHAVIOR OF AIRBONE PARTICLES  (AEROSOLS) pdf    [10] Estimation of airborne viral emission: Quanta emission rate of SARS-CoV-2 for infection risk assessment Author links open overlay panelG.BuonannoabL.StabileaL.Morawskab  https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105794 [11]. Ver Ventilacion natural para el controol de las infecciones en entornos de atencion de la salud. pdf. [12] Being a front-line dentist during the Covid-19 pandemic: a literature review Hamid Reza Fallahi,1,2 Seied Omid Keyhan,corresponding author3,4,5 Dana Zandian,1,2 Seong-Gon Kim,corresponding author6,7 and Behzad Cheshmi8  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180678/ [13]  Ver pdf. Recomendaciones para implementar la telemedicina [14] Inactivation of SARS Coronavirus by Means of Povidone-Iodine, Physical Conditions and Chemical Reagents Hiroaki Kariwa,a,* Nobuhiro Fujii,b and Ikuo Takashimaa     https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7179540/  [15]  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine L. Meng,1 F. Hua,2 and Z. Bian1    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7140973/ [16]   Especificaciones técnicas de los protectores oculares pdf.  Normas IRAM [17]   ¿Cómo manejarse con  fómites? pdf. [18]   El patógeno COVID-19 https://www.pasteur.fr/en/medical-center/disease-sheets/covid-19-disease-novel-coronavirus [19] Interventions to Reduce Aerosolized Microbes in Dental Practice: A Systematic Review with Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials D. Koletsi1, G.N. Belibasakis2 , and T. Eliades.  Journal of Dental Research 2020, Vol. 99(11) 1228–1238 © International & American Associations for Dental Research 2020 Article reuse guidelines:   https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0022034520943574