Cirugía Dentomaxilar

"Guía clinica práctica para el tratamiento con exodoncia"

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Indice de Contenidos

La Exodoncia debe ser considerada como último recurso en la odontología moderna.  Debemos como prioridad única la  promoción y prevención en busca de la conservación de las estructuras dentarias como parte de la salud general de los individuos. 
Se ejecuta en el nivel primario de atención.

Definición:

Es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alvéolos con el menor trauma posible. Es una cirugía laboriosa que requiere una técnica muy cuidadosa, por lo que con frecuencia se producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy complejas.

Aspectos psicológicos:

Es bien conocido el temor que se manifiesta a la exodoncia, sobre todo a las técnicas de anestesia. Se debe tratar al paciente con afabilidad, enmascarar de su vista las Carpules, y llevarlas, durante la anestesia con su protector hasta la boca del paciente. No se deben utilizar palabras, ni frases que atemoricen aún más al paciente.
No se debe utilizar la palabra dolor, y en caso de ser necesario, debe sustituirse por molestia. Se debe tener cuidado muy especial con los  ancianos. En los pacientes muy ansiosos se indica premedicación ansiolítica.

Historia Clínica:

Todo paciente que necesite realizarse una extracción dentaria, debe tener constancia de este acto en una historia clínica, ya que este tipo de cirugía aunque parezca simple, puede tener implicaciones de carácter médico-legal. En ésta, deben aparecer fundamentalmente, los antecedentes patológicos personales con énfasis en las alergias y enfermedades sanguíneas ó antecedentes de hemorragia.
En la evolución se debe reflejar la fecha, si ocurrieron accidentes, así como los medicamentos y solución anestésica que se utiliza.
Ante factores de riesgos por enfermedades sistémicas y tratamientos medicamentosos se debe realizar la interconsulta adecuada. Para más información click aquí

Requisitos para realizar una exodoncia:

• Condiciones higiénico sanitarias de los operadores y del local.
• Buena iluminación.
• Privacidad del paciente.
• Instrumental y materiales necesarios para la realización de la Exodoncia
•  Instrumental y materiales para la aplicación de la anestesia convencional infiltrativa o troncular babero, gorro, barbijo, guantes quirúrgicos estériles, espejo, pinzas para algodón, carpule  metálica, torundas, solución antiséptica iodopovidona o gluconato de clohexidine, solución fisiológica esteril.
• Instrumental y materiales para la ejecución de la extracción dental: sindesmótomos, elevadores rectos finos, anchos y medianos, elevadores tipo Winter y Barry, fórceps para todos los grupos dentarios de adultos, curetas alveolares.
• Instrumental para el tratamiento de alguna complicación o accidente durante la ejecución de la extracción:  turbina,  micromotor, contrangulo y pieza de mano, suctor, bisturí Bard Parker No.3 , hojas para bisturí No. 15, periostótomos, pinzas gubias, limas para hueso, tijeras quirúrgicas, portagujas rectos y curvos, pequeños y medianos, pinzas hemostáticas, elevadores apicales,  fresas cilíndricas para turbina y de Lindeman., como punta de diamante troncoconica de grano grueso. Materiales hemostáticos como el subgalato de bismuto.
• Técnica Operatoria (Pasos a seguir):
  • Colocación del paciente.
  • Iluminación.
  • Antisepsia bucal.
  • Anestesia.
  • Sindesmotomía.
  • Extracción en sí.
  • Revisión del alvéolo.
  • Diagnóstico y tratamiento de accidentes.
  • Compresión alveolar.
  • Colocación de gasa estéril para compresión por mordida.
  • Indicaciones postextracción. 

A continuación explicaremos cada uno de ellos:

A) Colocación del paciente:

Para dientes maxilares: Colocar el sillón dental a la altura que la cabeza del paciente quede al nivel del codo del operador.
Para dientes mandibulares: Colocar el sillón bajo y con la arcada inferior paralela al piso, en caso de trabajar parado. 

B) Iluminación:

Es imprescindible buena iluminación del campo quirúrgico con lámparas de equipo dental.

C) Antisepsia bucal:

Se puede realizar con colutorios previos inmediatos a las técnicas de anestesia.

D) Técnica de anestesia:

• Para todos los dientes maxilares se puede realizar infiltrativa.
• Si hay antecedentes de sepsis reciente, se deben realizar las técnicas tronculares Infraorbitaria ó Tuberosidad.
• Para los dientes mandibulares anteriores hasta los premolares se puede infiltrar; en sepsis recientes se debe poner troncular mentoniana o del alveolar mandibular. En los molares, se debe elegir troncular del nervio alveolar mandibular ó dentario inferior.
  Importante:
  • Cuando se aplican las técnicas tronculares se debe esperar de 3 a 5 minutos.
  • Cuando se aplican las técnicas infiltrativas se debe esperar al menos, 1 minuto.
    

E) Sindesmotomía:

Realizarla con sindesmótomos que no estén deteriorados previamente a todos los dientes que se van a extraer en todas sus caras libres. Se hace necesaria para facilitar la colocación de los fórceps y para corroborar los síntomas de la anestesia. La sindesmotomía ideal debería llegar hasta el ápice del diente.

F) Exodoncia en sí:

Consta de 3 tiempos:

1. Aprehensión: colocación del fórceps al diente cuidando no incluir la encía.
2. Luxación: Movimientos de lateralidad ó rotación según la anatomía dentaria, en dirección apical, hasta lograr la dilatación del alvéolo.
3.  Tracción: Salida del diente de su alvéolo. Inmediatamente se debe observar la integridad ó no de las raíces y mantener el diente en el paquete del instrumental con que se está trabajando.

Importante:

Cada grupo dentario tiene su fórceps anatómico específico, el que debe ser utilizado. Sí las condiciones del diente no lo permite, se pueden utilizar elevadores.
Debe tenerse muy en cuenta la posición de la mano izquierda del operador, realizando la protección imprescindible durante todo el acto quirúrgico. Esta maniobra evita accidentes.

G) Revisión del alvéolo:

Después de extraído el diente siempre se debe revisar el alvéolo para buscar granulomas ó esquirlas óseas.

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Diagnóstico y tratamiento de accidentes y complicaciones.

No son frecuentes las complicaciones y accidentes que durante la extracción dental se le pueden presentar al odontólogo, pero es necesario que este y su asistente, se encuentren preparados para instaurar un tratamiento eficaz, pero sobre todo es necesario prevenirlas y evitarlas.

Medidas de Prevención:

• Historia Clínica: una confección adecuada y el conocimiento y utilización de los datos que en ella se registran, poner en alerta al odontólogo con relación a una posible complicación.
•  Indicación de Sedantes, en los casos que lo requieran.
•  Vinculación con el médico de Cabecera.
• Manifestaciones clínicas que se identifican como urgencias:
  • Palidez cutánea mucosa.
  • Sudoración fría y profusa
  • Pupilas dilatadas y ausencia de reflejo pupilar.
  • Malestar General.
  • Hemorragia.
  • Vómitos, Hematemesis.
  • Sensaciones Anormales y Dolor.
  • Disnea ó Hiperventilación (respiración superficial y rápida, con sensación de mareo y aparente perdida de conciencia).
  •  Apnea (paro respiratorio en inspiración máxima)
  • Hemoptisis, Cianosis.
  • Pulso: Rápido o Lento.
  • Presión Arterial:  Alta o Disminuida.
• Ante estas manifestaciones:
  • Observe si la respiración del paciente es la adecuada, asegúrese la permeabilidad de las vías aéreas respiratorias. (oxigenoterapia con mascarilla a un volumen de 30 a 60 litros minutos, hasta la recuperación de la conciencia)
  • Tenga en cuenta el grado de conciencia del Paciente. Tome Presión Arterial y Pulso.
  • Llamar a la Emergencia Médica en caso de que las manifestaciones mencionadas se prolonguen en el tiempo y no haya recuperación en un tiempo de 5 minutos.

Urgencias, accidentes y complicaciones más frecuentes que se presentan antes, durante y después de la extracción dentaria:

a) Lipotimia o Sincope.
Es la más común de las complicaciones, con frecuencia ocurre durante el acto de la anestesia sin ser un estado alérgico, por lo que en este momento se debe insistir en la psicoterapia.

Tratamiento:

• Técnicas de relajación, converse y distraiga la atención del paciente mientras realiza la anestesia, inspírele confianza en lo que esta realizando.
•  Horizontalice al paciente en el sillón dental. Sí demora su recuperación, levántele conjuntamente ambas piernas.
• Mejore la Ventilación. Déle a inhalar alguna sustancia aromática como alcohol.
  y Tome Tensión Arterial y Pulso Radial, si ambos disminuyen considerablemente, llame o traslade al paciente a un centro de urgencia.

b) Desgarro Mucoso.
Es un accidente que ocurre muy frecuentemente, por lo general se debe a la no realización, o a la realización incorrecta de la sindesmotomía, también a la incorrecta colocación del fórceps cuando se toma el diente que se va a extraer.

Tratamiento:

•  Sutura.

c) Fractura del Diente a Extraer.
Es el accidente más frecuente de la Exodoncia. Puede deberse a la presencia de una caries que haya destruido mucho tejido dentario, por anomalías radiculares o por aumento de la densidad ósea. También una mala o inadecuada técnica en la extracción puede provocarlo.
 

Tratamiento:

• Inmediatamente debe completarse la extracción, de no lograrse se indica Rayos X Periapical de Urgencias y realizar colgajo vestibular. 

d) Fractura de la Tuberosidad.
Suele ocurrir en pacientes con senos maxilares muy neumatizados, y la tuberosidad tenga poca base ósea. También puede producirse por mala técnica de extracción. En ocasiones se puede establecer comunicación buco sinusal. 

Tratamiento:

• Se retira el segmento fracturado con el o los molares correspondientes, mediante la realización de la técnica, y sí existe comunicación buco sinusal, realizar el cierre de la misma. 

e) Comunicación Buco–Sinusal.
Este accidente ocurre con relativa frecuencia, se diagnostica por la epistaxis que se observa en la narina del lado de la extracción o por el burbujeo de la sangre en el alvéolo. La maniobra de Valsalva deberá corroborar el diagnostico.

Tratamiento:

• Recomendamos no explorar el fondo del alvéolo y evitar la penetración de saliva en el mismo.
• Realizar técnica del colgajo vestibular para el cierre primario de la herida alveolar.
• Indicar antibióticoterapia, gotas nasales e inhalaciones, además de las indicaciones habituales post extracción dental.
•  Se le orientará evitar baños de inmersión, soplarse la nariz tapándola y viajar en avión durante aproximadamente 10 días, hasta que se constate la cicatrización mucosa.
• Se deberá evolucionar periódicamente al paciente,
•  Si la comunicación buco sinusal se produce con penetración de un resto radicular dentro del seno, este deberá extraerse si está visible o se tiene fácil acceso al mismo. De lo contrario no se intente la extracción.
• Realice el tratamiento indicado y remita al paciente al segundo nivel de atención.

f) Hemorragias.
Mas que una hemorragia, lo que vemos con relativa frecuencia son alveolorragias, motivadas la mayoría de las veces por rotura del coagulo sanguíneo.

Tratamiento:

• Encaminado a cohibir el sangrado, elimine los coágulos, visualice el punto sangrante y con torundas de gasa preferiblemente, las que pueden estar embebidas en solución antiséptica con vaso constrictor, hacer compresión digital de las corticales e indicar al paciente mantener mordida la torunda sin masticarla, manteniendo una fuerza constante.
• Infiltrar lidocaína con vaso constrictor, si no se controla el sangramiento.
• Introducir en el alvéolo esponjas coagulantes ó subgalato de bismuto.
•  Si con alguno de estos procederes no logra controlar el sangrado, suture los bordes de la herida alveolar.
•  Si el sangrado procede de vasos intraóseos realice aplastamiento de las trabéculas martillando con un instrumento romo.
• Tome tensión arterial y pulso radial.

g) Alveolitis.
El diagnostico es clínico, los síntomas y signos son dolor, el que no se alivia con analgésicos, halitosis, fiebre, ausencia del coagulo en el alvéolo y edema gingival, en ocasiones puede haber adenitis regional.

Tratamiento:

•  Este debe ir encaminado a aliviar el dolor e inducir la cicatrización.
•  Anestesie.
•  Elimine esquirlas, bordes filosos y todo lo que pueda interferir con la cicatrización alveolar, cuidando NO RASPAR LAS PAREDES del alveolo.
• Irrigue con solución  fisiológica dentro del alvéolo, puede aplicar Eugenol, o balsamo de Perú o Tolú  embebido en una gasa iodoformada.
• Repita la cura a partir de las 24 horas, las veces que sea necesaria, hasta la desaparición del dolor.

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Técnica para la extracción de restos radiculares a colgajo.

La extracción de restos radicales a colgajo es la conducta indicada ante la fractura de un diente que se esta extrayendo. Debe utilizarse después que se ha intentado la extracción del resto radicular por la vía alveolar sin éxito.

Técnica Quirúrgica:

• Cepillado y enguantado de las manos del odontólogo y asistente.
• Preparación del campo quirúrgico.
• Incisión en la gingiva vestibular.
• Disección mucoperióstica no mas allá del 1/3 apical, con periostótomo.
• Osteotomía y Ostectomía.
• Visualización del resto radicular y extracción.
• Limado de los bordes óseos.
• Lavado con solución fisiológico.
• Sutura.
• Indicaciones de los cuidados post operatorios.

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Técnica para el cierre de la comunicación bucosinusal

El cierra se realiza a través de un Colgajo Vestibular.

Técnica Quirúrgica:

• Cepillado y enguantado de las manos del odontólogo y asistente.
• Preparación del campo quirúrgico.
• Incisión en la gingiva vestibular tipo Newman.
• Disección mucoperióstica y levantamiento del colgajo.
• Incisión del periostio en dirección paralela al reborde alveolar para deslizar el colgajo vestibular hasta que se una, sin tensión, con la mucosa palatina.
• Limado de los bordes óseos filosos, con regularización.
• Limpiar la zona con torundas humedecidas con suero fisiológico, evitando que pasen soluciones al seno maxilar.
• Sutura.
•  Indicación de los cuidados post operatorios.

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Técnica para la fractura de la tuberosidad.

Se realiza un Colgajo Vestibular y en caso de que exista comunicación bucosinusal, realizar el cierre según lo indicado para ello.

I) Compresión alveolar:

Inmediatamente después de extraído el diente, ó concluido el tratamiento de accidentes se debe realizar compresión digital suavemente durante unos segundos en las corticales del alvéolo para controlar el sangrado y regresar las corticales dilatadas a su posición. Recientemente con el desarrollo de la implantología hay autores que no la recomiendan para guiar la regeneración ósea hacia un reborde lo más amplio posible, pero en estas situaciones se deben valorar otros métodos hemostáticos inmediatos eficientes.

J) Colocación de gasa estéril:

Debe colocarse siempre gasa estéril sobre la herida alveolar, ayudando al paciente a morderlas. Colocar tantas como sean necesarias hasta que se logre la altura adecuada en que haga presión.

K) Indicaciones post exodoncia:

Siempre que se concluya una exodoncia se deben indicar las medidas a cumplir, las cuales pueden realizarse por escrito en el siguiente formulario.

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Bibliografía:

• Guía propuesta por Salud Dental Para Todos para el Programa Nacional de Garantía de Calidad para la Atención Médica. (2007).