| CAMBRA es un
acrónimo de Caries Management by Risk Assessment y significa manejo
de caries por evaluación del riesgo. Representa un enfoque basado en
la evidencia para la prevención, la reversión de lesiones iniciales
(mancha blanca ó marrón) y el tratamiento de la caries dental, el
cual incluye una metodología para identificar la causa de la
enfermedad a través de la evaluación de los
"factores de riesgo" para cada paciente en particular y luego
la gestión de los factores de riesgo a través de productos químicos,
modificación de la conducta (autocuidado), y procedimientos
mínimamente invasivos. La evaluación del riesgo y el énfasis en el
proceso de la enfermedad es en general y no sólo la etapa de cavidad
de caries. Para simplificar este proceso, la Asociación Dental de California
(en colaboración con expertos e investigadores) ha desarrollado
formas de evaluación para pacientes de 0-5 años de edad y para
adultos. Los formularios de evaluación publicados de pacientes de
0-5 años fue adoptada por la Academia Americana de Odontología
Pediátrica en 2010. La Asociación Dental Americana ha desarrollado
formas de evaluación y estas una vez implementadas ayudarán a los
clínicos para determinar si un paciente es de riesgo bajo, moderado,
alto o extremo.
Importancia de CAMBRA en
odontología preventiva
La presencia de saliva provee amortiguadores, como
el calcio y el fosfato que previene y revierte las lesiones
iniciales, causadas por el proceso de desmineralización. Los
amortiguadores salivares primero deben neutralizar el acido y
detener la desmineralización. Cuando la concentración del calcio y
fosfato aumentan fuera del diente, estas difundirán de vuelta dentro
del diente, proceso llamado remineralización.
Ya sea que el proceso de desmineralización o re
mineralización predomine depende de varios factores, algunos
protectores y otros patogénicos. Entre los factores patogénicos
están la bacterias; estreptococo mutans, y lactobacilos,
disfunciones salivares y pobres hábitos alimenticios. Los factores
protectoresincluyen concentraciones adecuadas de saliva, sellante,
agentes antimicrobianos, fluoruro y otros agentes remineralizantes y
una dieta efectiva.
La saliva es probablemente el factor más importante
porque contiene muchos factores saludables; calcio, fosfato, agentes
antibacteriales salivares,enzimas, amortiguadores y proteínas
protectores. La teoría de balance de caries, descrita por
Featherstone et al., es la balanza dinámica entre desmineralización
y remineralización a través del día. Con CAMBRA, el tratamiento y
detección no solo es centrada en etapas caviidad de caries si no
también en etapas pre – cavidad. Es importante tratar lesiones lo
mas prematuro posible en etapas iniciales (mancha blanca/marrón)
utilizando estrategias que reducen patógenos, inhibir la
desmineralización y aumentar la remineralización.
Evaluación de riesgo de la
caries utilizando CAMBRA
La evaluación de riesgo de caries mide el balance de
la caries de un paciente en un punto en el tiempo, y la información
recolectada dirige el proceso en un tratamiento clínico. El
tratamiento se basa en la evidencia y los pacientes son tratados de
acuerdo a su ambiente oral y no tratando a los pacientes de forma
similar. El tratamiento involucra estrategias que colocan al
paciente en una balanza saludable. Un estudio del Instituto Nacional
de Salud (USA) durante varios años, con ensayo clínico aleatorizado
fue recientemente completado por featherston et al. Comprobando la
validez de CAMBRA. Este estudio evaluó paciente de alto riesgo con
intervenciones de flúor y clorhexidina. El grupo control recibió
atención convencional restaurativa. Los resultados mostraron que el
grupo de CAMBRA redujo incidencia de caries en la población de alto
riesgo y los de solamente restauración no. De esta manera se
comprueba que el tratamiento de los sígnos con restauraciones
solamente, no eliminara caries dental.
Herramientas de evaluación de
Cambra
La herramienta de evaluación de la caries se ha
desarrollado en los formatos para su uso por proveedores de
servicios dentales, para los pacientes de edad 0 a 5 y pacientes de
6 años hasta adultos. Las herramientas de evaluación son con enfoque
global para prevenir y tratar la infección de caries , se compone de
los siguientes:
-
Indicadores de Caries: (nivel
socioeconómico) con bajo nivel socioeconómico, los problemas de
desarrollo, y la presencia de caries, manchas blancas, y las
restauraciones colocadas en los últimos 3 años.
-
Factores de riesgo: el tipo y la cantidad
de Estreptococos mutans (MS) y lactobacilos (LB), la placa
dentobacteriana visible, las raíces expuestas, reducir los
factores de la saliva y el flujo de saliva insuficiente,
refrigerios frecuentes, fosas y fisuras profundas, y aparatos de
ortodoncia.
-
Factores de Protección contra la caries:
fuentes de fluoruro sistémico y tópico, el flujo de saliva
adecuada y el uso regular de la clorhexidina, xilitol, y el
calcio y el fosfato de pasta.
-
Examen clínico: presencia de manchas
blancas, descalcificación, restauraciones, precencia de placa
dentobacteriana visible en la superficie dental y un
cultivo bacteriano y pruebas de flujo de saliva .
Después de que las herramientas de evaluación del
riesgo de caries se ha utilizado para determinar el nivel de riesgo
de los pacientes, el siguiente paso es desarrollar un plan de
tratamiento preventivo y terapéutico con las siguientes guías
Clinicas:
Determine el riesgo de caries en general como riesgo bajo, moderado, alto ó
extremo.
- De bajo riesgo: no hay lesiones dentales, sin placa dentobascteriana
visible , fluoruro óptimo con cuidado dental regular.
-
Riesgo moderado: lesión dental en los
últimos 12 meses, PDB visible, fluoruro óptimo, atención
odontológica irregular.
-
De alto riesgo: una o más lesiones
cavitadas, placas dentobacteriana visible, fluoruro óptimo,
sin cuidado dental, disminución del flujo salival , consumo
frecuente de bocadillos.
-
Riesgo extremo: paciente de alto
riesgo con necesidades especiales o hipo salivación grave,
alto nivel bacteriano.
Determinación del plan de
intervención y prevención de caries
Los pacientes de 0 a 5 años de edad:
Tomar en cuenta en función del nivel de riesgo, la saliva y las
pruebas bacterianas, antibacterianos, el consumo de fluoruro, el
uso y aplicación profesional de barniz de flúor, la frecuencia
de las radiografías, la frecuencia de los exámenes periódicos,
las instrucciones de higiene oral , xilitol y / o bicarbonato de
sodio, selladores y lesiones existentes.
Los pacientes de 6 años hasta adultos: En
función del nivel de riesgo del paciente: la frecuencia de las
radiografías, la frecuencia de caries, exámenes periódicos ,
instrucciones de higiene oral, saliva y pruebas bacterianas,
antibacterianos como la clorhexidina y el xilitol, el uso de
flúor y la aplicación profesional de barniz de flúor; control de
pH, calcio, fosfato y selladores.
Recomendaciones según el
nivel de riesgo
Evaluar, gestionar y tratar
los indicadores de la enfermedad, factores de riesgo y de
protección.
-
Trasmisión
bacteriana: transmisión vertical de madre o cuidador
con el niño y la transmisión horizontal de una persona a
otra. Experiencia de caries de los padres o tutores.
-
Medicamentos:
específicamente relacionados con el pH y los niveles de
azúcar en suspensiones orales y tabletas. medicamentos
que producen sequedad oral
-
Bocadillos y
bebidas: relacionadas con la frecuencia y los
niveles de pH y el azúcar.
Suministros esenciales para
evaluar riesgo de caries y personalizar tratamiento preventivo y
operatorio.
-
Fluoruros: pastas de dientes con
un 0,2% y 0,05% de fluoruro de sodio, mantenimiento con
enjuagues orales, barniz de fluoruro de sodio.
-
Selladores: a base de resina o
ionómero de vidrio.
-
Las pruebas de saliva:
-
Pruebas de bacterias:
-
Xilitol: Epic*, Spry*, Omni
Theragum*, Ice Breakers Cubes *
-
Productos para potencializar el
efecto buffer: pastas de dientes de bicarbonato de
sodio y DenClude*, ProClude*
-
El gluconato de clorhexidina:
Peridex*, PerioGard*
-
La tecnología de detección:
DIAGNOdent, Dialux Probe, Caries ID, LOGICON Software
Detector de Caries
- Productos para la xerostomía: Salivart*,
Optimoist*, Biotene*
* Productos comercializados
en USA.
Conclusión
Con CAMBRA el riesgos se evalúa
individualmente. El tratamiento tendrá que
ser diseñado para ese paciente individual, y deberá ser
monitoreado regularmente para que no suba en la escala de riesgo y
produzca nuevas lesiones de caries.
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