Salud Dental Para Todos
 
 

Aspecto legal de la historia clínica dental

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

·         La Constitución de la Nación Argentina  del 22 de Agosto de 1994 garantiza el derecho a la protección de la salud, a una información adecuada y veraz en su artículo 42-  "Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno. Las autoridades proveerán a la protección de esos derechos, a la educación para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsión de los mercados, al control de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos, y a la constitución de asociaciones de consumidores y de usuarios" y además: "La legislación establecerá procedimientos eficaces para la prevención y solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios públicos de competencia nacional, previendo la necesaria participación de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas, en los organismos de control"

  • También consagra el derecho a la protección de los datos personales  en su  artículo 43-  ....."Toda persona podrá interponer esta acción para tomar conocimiento de los datos a ella referidos y de su finalidad, que consten en registros o bancos de datos públicos, o los privados destinados a proveer informes, y en caso de falsedad o discriminación, para exigir la supresión, rectificación, confidencialidad o actualización de aquellos. No podrá afectarse el secreto de las fuentes de información periodística"
  • Sobre este pilar y el de la Ley 25.326  Protección de Datos Personales y su Decreto Reglamentario 1558/01, se instauró en Argentina el marco legal de protección de los datos personales y se estableció la primera autoridad de contralor en América Latina: la "DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES", cuyo propósito básico es proteger los datos personales de todos y cada uno de los habitantes de la República Argentina. En su artículo 8º (Datos relativos a la salud): "Los establecimientos sanitarios públicos o privados y los profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos personales relativos a la salud física o mental de los pacientes que acudan a los mismos o que estén o hubieren estado bajo tratamiento de aquéllos, respetando los principios del secreto profesional"  y en su artículo 32 (Sanciones penales). Incorpórase como artículo 117 bis del Código Penal, el siguiente:
    • “1°. Será reprimido con la pena de prisión de un mes a dos años el que insertara o hiciera insertar a sabiendas datos falsos en un archivo de datos personales.
    • 2°. La pena será de seis meses a tres años, al que proporcionara a un tercero a sabiendas información falsa contenida en un archivo de datos personales.
    • 3°. La escala penal se aumentará en la mitad del mínimo y del máximo, cuando del hecho se derive perjuicio a alguna persona.
    • 4°. Cuando el autor o responsable del ilícito sea funcionario público en ejercicio de sus funciones, se le aplicará la accesoria de inhabilitación para el desempeño de cargos públicos por el doble del tiempo que el de la condena”

Incorpórase como artículo 157 bis del Código Penal el siguiente: "Será reprimido con la pena de prisión de un mes a dos años el que:

    • 1°. A sabiendas e ilegítimamente, o violando sistemas de confidencialidad y seguridad de datos, accediere, de cualquier forma, a un banco de datos personales;
    • 2°. Revelare a otro información registrada en un banco de datos personales cuyo secreto estuviere obligado a preservar por disposición de una ley.
    • Cuando el autor sea funcionario público sufrirá, además, pena de inhabilitación especial de uno a cuatro años”

 

  • El código de ética en su Capítulo XI de la Historia Clínica establece los siguientes artículos: 

Art. 168: La Historia Clínica ha de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo par quienes escriben en ella.

Art. 169: La Historia Clínica es uno de los elementos más relevantes en la relación Equipo de Salud – Paciente. Adicionalmente es de suma importancia por tener carácter probatorio ante la ley, y por razones económico-administrativa.

Art. 170: Deberá ser redactada y firmada por el mismo médico que realizó la prestación. Deberá consignarse puntualmente cuando un colega reemplace a otro en alguna función.

Art. 171: La Historia Clínica, debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco, y ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclara lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones.

Art. 172: Las hojas de las Historia Clínicas deben ser folladas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente del miembro del Equipo de Salud y la fecha. Deberán destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente.

Art. 173: En la Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando, y en el supuesto en que se adbitrare a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan realizando.

Art. 174: cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se debe registrar la opinión de las mismas y dejar constancia del día y hora en que fueron realizadas.

Art. 175: Se deberá detallar en la Historia Clínica la información suministrada al paciente y/o familiares; como así también la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea médico ó quirúrgico.

Art. 176: No deberán omitirse datos imprescindibles para mejor tratamiento aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables.

Art.177: Debe constar en la Historia Clínica el libre Consentimiento Informado firmado por el paciente, la familia o el responsable legal.

Art. 178: La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible, es una de las mayores responsabilidades del Equipo de Salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal.

Art. 179: La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre estos existe un derecho personalísimo, cuyo único titular es el paciente. La negativa   a entregársela a su propio titular puede dar lugar al resarcimiento del daño causado.

Art. 180: Lo que cabe para la Historia Clínica propiamente dicha es asimismo aplicable a su material complementario, tales como análisis clínicos, placas topográficas, radiografías, etc. ; todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y sólo él puede dirigirlos y revelar su contenido.

Art. 181: El médico y/o sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la desaparición de ésta o su falta de conservación, entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo sanatorio, de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deberá responder por esta situación.

Art. 182: Debe garantizarse por lo antedicho, la preservación del secreto médico y la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales.

Art. 183: Es ético respetar el mandato judicial que ordene su presentación para fines de investigación, en ataque o defensa jurídicos de la responsabilidad legal.

Art. 184: No podrá utilizarse para fines espurios, de discriminación de cualquier índole o para exclusión de beneficios obligados por ley.

Art. 185: En caso de computarización de la Historia Clínica deberán implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada. 

  • Guarda de la historia clínica: El articulo 40 de la Ley 17132 de normas para el ejercicio de la
    medicina, odontología y actividades de colaboración, establece las responsabilidades “....del director de un establecimiento, ....la que no excluye la responsabilidad personal de los profesionales…” La reglamentación de dicho articulo por el decreto 6216/67, Inciso i  “Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen las  Historias Clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias" y en el Inciso m: "adecuar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”
    Además de esto las normas de calidad del Programa Nacional de Garantía de Calidad establecen como una necesidad la confección adecuada de estas.
    Su no confección equivale a la admisión de mal praxis (jurisprudencia) y en caso de juicio es su único documento de defensa. En un importante precedente, el más alto tribunal del país, sostuvo que la ausencia en juicio de la historia clínica, constituye el faltante de un elemento esencial para la solución de la litis, jugando n el caso la presunción legal prevista para los incumplimientos por el Art. 388 de Código Procesal Civil y Com. De la Nación, por que la custodia y conservación de aquellas han sido confiadas por la legislación vigente a las instituciones médicas (v. “Mendoza Maria Mercedes c/ Instituto de Servicios Sociales Bancarios”, SCJN, 06/02/1998, T. 321).
  • La doctrina coincide en forma unánime en que la historia clínica debe ser manuscrita, y rubricadas consignándose las fechas de las atestaciones respectivas, y si es posible la hora del día en que se realizan. Por consiguiente, la misma debe ser redactada y fechada por el médico personalmente, y firmada aclarándose nombre y matrícula, a los efectos de que posteriormente pueda ser reconocida. Su adulteración dolosa puede configurar el ilícito penal previsto por el arts.  292  y ss. del Código Penal.

    Jurídicamente la firma es un signo personal autógrafo, realizado de puño y letra por el autor, indispensable para la existencia de los documentos privados, y cumplen los mismos, tres funciones:

1.     es indicativa, informando acerca de la identidad del autor;

2.     es declarativa, con respecto al contenido del acto; y

3.     es probatoria, en virtud de que permite vincular al signatario.

La historia clínica, como toda documentación médica, debe realizarse sin tachaduras ni enmiendas, sin borraduras, sin espacios libres o en blanco, sin añadir escrituras entre renglones, y frente a una equivocación, debe corregirse y aclararse a continuación; debe incluir la totalidad de los datos requeridos por los fines que la generen, y guardar cierta estética en su presentación, de modo tal de permitir la fiel comprensión e interpretación del documento en que aquella se asienta.

  • La resolución 648/86 MS. y A. S. B.O. 28/10/86), prescribe el plazo de conservación de la historia clínica en 15 años, para los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la Autoridad Asistencial Nacional. En la Ciudad de Buenos Aires el mismo plazo fue establecido por decreto 4182/85
  • La Ley Nº 153 Básica de Salud  del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires contempla muchos aspectos relacionados con la información médica y las formas de proceder con la misma en  el Articulo 4º  Derechos. Enumeración:  Son derechos de todas las personas en su relación con el sistema de salud y con los servicios de atención:

“a. El respeto a la personalidad, dignidad e identidad individual y cultural.

b. La inexistencia de discriminación de orden económico, cultural, social, religioso, racial, de sexo, ideológico, político, sindical, moral, de enfermedad, de género o de cualquier otro orden.

c. La intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada con su proceso salud-enfermedad.

d. El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso.

e. Inexistencia de interferencias o condicionamientos ajenos a la relación entre el profesional y el paciente, en la atención e información que reciba.

f. Libre elección de profesional y de efector en la medida en que exista la posibilidad.

g. Un profesional que sea el principal comunicador con la persona, cuando intervenga un equipo de salud.

h. Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado, previo a la realización de estudios y tratamientos.

i. Simplicidad y rapidez en turnos y trámites y respeto de turnos y prácticas.

j. Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y fehaciente para ser parte de actividades docentes o de investigación.

k. Internación conjunta madre-niño.

l. En el caso de enfermedades terminales, atención que preserve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento.

m. Acceso a vías de reclamo, quejas, sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se asiste y en instancias superiores.

n. Ejercicio de los derechos reproductivos, incluyendo el acceso a la información, educación, métodos y prestaciones que los garanticen.

o. En caso de urgencia, a recibir los primeros auxilios en el efector más cercano, perteneciente a cualquiera de los subsectores”

 En el Artículo 5º - Garantía de derechos. "La autoridad de aplicación garantiza los derechos enunciados en el artículo anterior en el subsector estatal, y verifica su cumplimiento en la seguridad social y en el subsector privado dentro de los límites de sus competencias” y en el Artículo 7 dice textualmente: “Los servicios de atención de salud deben informar a las personas sus derechos y obligaciones”

  • La jurisprudencia ha manifestado en reiteradas oportunidades, que la historia clínica es la prueba por antonomasia en los juicios en los que se persigue descubrir la mala praxis de un profesional de la medicina, ya que de ella podrá surgir o no la relación de causalidad entre el hecho y el daño que se causa al paciente. (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala H • 08/10/2004 • Borgatti, Silvano c. Instituto Dupuytren y otros • RCyS 2004-XI, 47).

  1.  Proyecto de ley sobre historias clínicas en formato pdf.

  2. Proyecto de ley de acceso del paciente a su historia clínica. Creación del sistema de historia clínica digital  (HCD) en formato pdf

Por todo lo expuesto, tras veinte años de trabajo en la clínica dental;  hemos observado que los registros dentales que se comercializan en nuestro medio, son en su mayoría incompletos y resultan inapropiados para recavar información precisa de nuestros pacientes.

En esta nueva etapa, hemos confeccionado un modelo de  historia clínica dental que concuerda con las directivas del Ministerio de Salud propuestas en el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica en formato pdf   Guía para la adaptación de Guías de práctica Clínica en formato pdf