Diagnóstico para el blanqueamiento dental

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

1. Establecer un color basal antes de iniciar el tratamiento blanqueador
2. Exploración de los dientes, tejidos gingivales y sensibilidad dental
3. Buscar enfermedades sistémicas o medicaciones que pudieren afectar la coloración de los dientes.

Antes que nada es preciso registrar con fotografías la tinción presente en la boca del paciente. Las fotografías son valiosas como recordatorio de su estado bucal, antes de iniciar el tratamiento; dado que el paciente suele olvidarse el aspecto que tenían  dientes.

• Eliminar manchas superficiales en el esmalte y desoperculizar el esmalte:  Solemos utilizar el micromotor a baja velocidad con un cepillo o copa profiláctica y polvo de piedra pómez. También puede utilizar el sistema hidroneumático de Air  Prophy  el cual utiliza aire a presión con agua y bicarbonato , como agente abrasivo. El sistema hidroneumático a presión tiene la ventaja de eliminar las manchas entre los dientes, evitando utilizar las tiras pulidoras interdentales. La desoperculización del esmalte consiste en eliminar la capa orgánica de la superficie. Para que el agente blanqueador difunda al interior del esmalte.

Profilaxis dental  con pómez y brochita		Air Prophy

• Comprobar presencia de caries: Es preciso detectar las caries que hubiere y valorar si estas modifican el color del esmalte.
• Caries incipientes y remineralizadas (mancha blanca ó marrón) modifican el color del esmalte dental.
• Las restauraciones deficientes: Observe si hay microfiltración con decoloración marginal (Código 1, 2 y 3  de ICDAS). Deben ser removidas y obturadas con una resina microhibrida por lo menos uno ó dos  tonos más claros que el diente libre de manchas extrínsecas.
• Examinar el esmalte:

  • Amelogenesis imperfecta: alteraciones del desarrollo que generan desde la hipoplasia del esmalte hasta la falta total de este. El blanqueamiento resultante es francamente deficiente y por ello debe ir acompañado de enmascaramiento estético, carillas ó coronas.
  • Metalosis  del esmalte dental, por las amalgamas de plata o incrustaciones no preciosas. Las decoloraciones por metalosis de la amalgama dental son tinciones del esmalte y dentina producidas por la electrólisis de las  amalgamas en contacto con la saliva. A un  pH menor de 7 la saliva se  comporta como un electrolito, haciendo migrar los iones plata de la zona más concentrada a la menos concentrada (esmalte) Muchas veces el tratamiento blanqueador resulta, si se elimina en forma mecánica la tinción de plata más saturada de la dentina.
  • Calidad del esmalte ¿Tiene brillo ó es opaco? Hay áreas erosionadas (corrosión ácida),  manchas  (blanca / marrón),  la presencia de cambios de textura y color pueden sugerir una fluorosis, el cual dificulta el tratamiento blanqueador. También puede sugerir problemas más difíciles de tratar. Dientes de color marfil con esmalte brilloso, determina un esmalte muy compacto difícil de blanquear. Existe una prueba muy sencilla para conocer el grado de permeabilidad del esmalte dental o también llamada  Resistencia a la corrosión ácida del esmalte en piezas dentales permanentes. Si en ese lapso de tiempo se obtiene el patrón característico de grabado del esmalte, las posibilidades de éxito son mayores. También es importante hacer notar al profesional, cuanto más permeable es el esmalte dental , menos tiempo durará el blanqueamiento. Y debe aconsejar al paciente para realizar citas futuras de blanqueamiento, si desea mantener los resultados.

• Explorar la encía: Gingivitis o enfermedad periodontal leve, moderada y severa contraindica el tratamiento. Dado que el sangrado y la exposición de la dentina y cemento malogran los tratamientos blanqueadores. Las encías retraídas dejan espacios interdentales oscuros, el cemento dental decolorado no se blanquea. A veces junto con el tratamiento blanqueador  es necesario confeccionar carillas para eliminar los defectos de color y forma.

  Retracción gingival

  Realizar el sondaje periodontal para identificar bolsas sangrantes

• Sensibilidad dentaria: Determine si hay sensibilidad a los cambios térmicos, utilizando en la zona de los cuellos chorros intermitentes de agua y aire de la jeringa triple. Si la sensibilidad es positiva, advierta al paciente sobre los riesgos del tratamiento en dientes sensibles.  Pueden llegar a necesitar topicaciones períodicas de barniz fluorado post tratamiento o la realización de la respectiva biopulpectomía total.
• Realizar estudio radiográfico de todos los dientes a tratar:  Examinar radiografías para detectar caries oculta, restauraciones defectuosa y lesiones  de la cortical alveolar preexistentes. Asegurarse de que las cámaras pulpares no son demasiado grandes por los posibles daños pulpo-periodontal del agente blanqueador. Determinar el espesor del esmalte. Esmalte muy fino acerca el riesgo de sensibilidad y deterioro pulpar.
• Comprobar fluorescencia: La fluorescencia es un buen método para observar si la estructura del esmalte es homogénea o no. En un estructura homogénea del esmalte es posible lograr un efecto blanqueador uniforme. Una estructura no homogénea del esmalte derivará en un efecto blanqueador poco natural ó hará resaltar los defectos del esmalte en tonos distintos. Las opacidades debidas a tretaciclinas  suelen brillar con la luz fluorescente.
• La transilumiación permite observar las piezas dentales desde diferentes ángulos y observar la opacidad, profundidad  de las  capas de cualquier tinción. También es útil para detectar caries superficiales y profundas.

Enfermedades  y medicaciones que disminuyen el flujo salival.  Los pacientes con sequedad oral  los pigmentos ingresen profundamente en el esmalte. Ejemplos de enfermedad general que resulta o puede producir sequedad oral o un cambio en la composición de la saliva: 

• Enfermedades sistémicas

  •  Enfermedades autoinmunes:

    • Síndrome de Sjögren

    • Artritis reumatoide

    • Sarcoidosis

    • Inmunodeficiencia: 

    •  SIDA 

  • Desórdenes hormonales: 

    • Diabetes mellitus

  • Enfermedades neurológicas: 

    • Enfermedad de Parkinson 

  • Perturbaciones de las glándulas endocrinas:

    • Fibrosis Quística (CF) 

  • Otros desórdenes:

    • Hipertensión 

    • Deshidratación 

• Desórdenes psicológicos: 

• Se tratan a menudo de pacientes con  depresiones endógenas tratadas con antidepresivos tricíclicos, que producen sequedad oral. La depresión "per se"  también lleva a una reducción en la producción de  saliva. La tensión y ansiedad pueden influir en el volumen de la saliva. 

• La bulimia genera alteración de color y morfología del esmalte, por la regurgitación de los alimentos (vómitos) generando  corrosión acida del esmalte.

• Perturbaciones  neurológicas: 
  Los  tumores y las secuelas de las cirugía cerebral que afecta al nervio trigémino, el nervio facial y el glosofaríngeo. Puede afectar el centro que estimula la producción de saliva, produciendo desde la  hipo salivación hasta la xerostomía.

• Defectos locales en las glándulas salivales: 

  • Perturbaciones de desarrollo

  • Tumores en las glándulas salivales 

  • Inflamación de la glándula salival

• Tetraciclinas: La ingestión durante el desarrollo de los dientes provoca modificaciones de color y  brillo.
• Fluorosis: Provoca decoloración y modificación estructural del esmalte en distintos grados.
• Las anemias tratadas con hierro por vía oral producen decoloraciones extrínsecas difíciles de resolver.
• Hábitos como fumar, ingerir te, mate o café suelen pigmentar superficialmente el esmalte.  La ingestión persistente de cítricos puede producir deterioro de color y forma del esmalte por corrosión acida.