Tema 5: Riesgo de Caries

"Riesgo" se define como "la probabilidad de que ocurra algún evento dañino". Predecir si se desarrollarán nuevas lesiones cariosas (un "evento perjudicial"), o si las lesiones tempranas continuarán desarrollandose, es evaluar el riesgo de caries.

La importancia de predecir correctamente la aparición de lesiones es obvia, ya que las acciones preventivas pueden dirigirse a aquellas personas que tienen un alto riesgo de caries y los recursos escasos pueden ser utilizados adecuadamente.

¿Cuándo debe realizarse la evaluación del riesgo de caries?

En una población en la que la mayoría de las personas tienen caries activas, la evaluación del riesgo se utiliza poco, ya que una estrategia de población es más efectiva (igual medidas preventivas generales para todos). Del mismo modo, en una población donde prácticamente ninguna persona desarrolla caries, la evaluación del riesgo sería de poca utilidad.

La evaluación está altamente indicada en poblaciones donde una gran parte no tiene caries, pero algunas personas siguen teniendo una gran actividad de caries, y también donde hay recursos disponibles para atender a estas personas seleccionadas.

¿Cómo seleccionar grupos de riesgo o individuos de riesgo?

Se han realizado varios intentos, pero hasta el momento falta el método "perfecto", lo cual no es sorprendente considerando la etiología multifactorial de la caries dental. Por otro lado, hay varios factores y características que a menudo acompañan el desarrollo de un mayor número de lesiones cariosas, por lo que la evaluación de estos parámetros a menudo es útil en la evaluación del riesgo de caries. A continuación se enumeran algunos de estos factores. (184)

La evidencia describe los factores e indicadores de riesgo de caries y, existen definiciones específicas para respaldar cada uno de ellos. Por ejemplo a las circunstancias relacionadas con los procesos bioquímicos involucrados puede ser llamado "factores de riesgo intraoral", y los procesos involucrados fuera  de la cavidad oral pueden ser llamados "Factores de riesgo extraoral" 

Esta división en factores de riesgo intraoral y extraoral, es la que desarrollamos en este documento al solo efecto de comprender los procesos específicos involucrados en la determinación del riesgo de caries. Los sistemas de evaluación de riesgo de caries generalmente asignan tres niveles de riesgo y, el grupo de desarrollo de ICCMS (después de revisar la literatura) definió los niveles de riesgo como bajo, moderado y alto de acuerdo con los criterios detallados en la tabla 1 y figura 2.

Tabla 1: Estado de riesgo del paciente *
Estado de Riesgo Bajo	Ausencia de cualquier factor extraoral de riesgo alto de caries y tener los otros factores intraorales de riesgo bajo (por ejemplo,  poca concentración y frecuencia de alimentos azucarados, buenas prácticas de higiene oral, buena exposición a fluoruro, placa bacteriana no visible a simple vista)
Estado de Riesgo Moderado	Estado en el que no se considera que el individuo se encuentre definitivamente en riesgo bajo o definitivamente en riesgo alto de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la lesión.
Estado de Riesgo Alto	Presencia de cualquiera de los factores extraoral e intraoral de riesgo alto. O cuando el nivel de varios de los factores de riesgo extraoral más bajos  sugieren una combinación que probablemente lleve a un estado de riesgo alto. (ejemplo de combinación:  asistencia a la consulta dental por sintomatología, barreras para la atención dental y restauraciones hechas antes de los 3 últimos años)

 

Figura 2: Balance de los factores extraorales e intraorales  patológicos y de protección.

Antes de examinar la boca y, después de asegurarse que no hay problemas urgentes relacionados con dolor, se evalúan los factores de riesgo extraoral. Ver tabla 3.

Tabla 3: Factores de riesgo de caries extraoral		Estado de riesgo del paciente *
		Riesgo bajo	Riesgo moderado	Riesgo alto
Exposición a radiación en cabeza y cuello.		NO	"Estado en el que no se considera que el individuo se encuentre definitivamente en riesgo bajo o definitivamente en riesgo alto de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la lesión"	SI
Pacientes con discapacidad motora, que dificulta en alguna medida su cuidado dental ó que depende de terceros.		NO		SI
Para niños: Experiencia de caries en madres y cuidadores.		NO		SI
El niño se pone a dormir con un biberón que tiene azúcar agregada		NO		SI
Asistencia a la consulta dental por sintomatología		NO		SI
Barreras en el acceso a los servicios de salud		NO		SI
Higiene oral. Registro de control de placa bacteriana. (Doble tono)	IOL	< = 20%		> 20%
	IPO	<= 1		>= 2
Suministro de flúor  (AUTOCUIDADO)	Cepillado dental 2 veces al día con pasta dental fluorada	SI		NO
	Cepillado dental 2 veces al día con buche fluorado.	SI		NO
Evaluar dieta	Cuantificar momentos de azúcar entre comidas.	< 3		> = 4
	Consistencia de los azúcares.	En solución		Pegajoso
	Concentración  y cantidad de azúcar diaria	< 30 gramos		> 30 gramos
	Uso de sustitutos del azúcar	SI		NO

 Tenga en cuenta que los factores en color rojo siempre clasificará a un paciente como de alto riesgo. 

El índice O' Leary (IOL) es utilizado para evaluar la higiene de las superficies lisas.  Indica el porcentaje de superficies lisas teñidas (en color rosa y azul, si se usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes. El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante.  De preferencia se debe utilizar el doble tono, dado que este revelador, puede constatar la placa bactriana madura en color azul oscuro, la cual es considerada cariogénica y periodontopática;  y la placa de menos de 24 horas, considerada placa bacteriana del día en color rosa.

Cantidad de superficies teñidas   X 100 =

Total de superficies Presentes

Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de controlar la placa con el cepillado dental diario, antes y después de la enseñanza de la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula.

IPO: Índice de placa oclusal 0 No hay placa. 1 Placa de color rosa en surco. 2 Placa de color rosa en surco con islotes azules. 3 Placa de color azul en surco.

Imágenes del índice de placa oclusal
1	2	3

Los factores de riesgo mencionados anteriormente corresponden a aquellos que tienen mayor asociación con el estado de riesgo de caries, y deben considerarse en la valoración del riesgo. En varios estudios se ha encontrado que la intuición del odontólogo o el equipo de salud oral también son importantes(18,20)

La evaluación de placa es fundamental para la determinación del riesgo intraoral de caries, pero debe ser removida para poder hacer una clasificación acertada y evaluar la actividad de la lesión. La evaluación de caries siempre se hará por medio de examen visual y en lo posible, debe combinarse con el examen radiográfico. Esto conduce a la obtención de información sobre la clasificación de la caries (mancha blaca, caries no penetrante o caries penetrante) y el estado de actividad de la lesión (detenida o activa).

Los factores de riesgo intraoral, junto con los factores de riesgo extraoral  contribuirán a la matriz de probabilidad de riesgo de caries. Recomiendamos  la evaluación de los siguientes factores intraorales de riesgo durante el examen clínico de los pacientes. Ver tabla 4

Tabla 4: Factores de riesgo de caries intraoral			Estado de riesgo del paciente *
			Riesgo bajo	Riesgo Moderado	Riesgo alto
(PUFA:  pulpa expuesta, úlcera, fístula, absceso)			NO	"Estado en el que no se considera que el individuo se encuentre definitivamente en riesgo bajo o definitivamente en riesgo alto de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la lesión"	SI
SIGHEOS		Mancha Blanca Marrón.	Detenida		Activa
		Cares No Penetrante.	Detenida		Activa
		Caries Penetrante.	Detenida		Activa
Cuantifica acumulo de placa bacteriana		IPLS	<  = 1		> = 2
Test microbiológico	GC Saliva-Check Mutans® (pdf)  (Inmunocromático)	Positivo	4 <= 10		5 >= 10
		Negativo
Restauraciones realizadas en los 3 últimos años.			NO		SI
Exposición de superficies radiculares			NO		SI
Hiposalivación, boca seca.		Prueba de secreción de saliva no estimulada	>0.25 ml./minuto		<0.25 ml./minuto
		Prueba de secreción de saliva estimulada	>1 ml./minuto		<1 ml/minuto
Restauraciones y prótesis fija desadaptadas, que aumentan el acumulo de placa bacteriana			NO		SI

 

IPLS: Índice de Placa  de Löe y Silness Grado Características 0 No hay placa 1 No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de sonda  por el área dentogingival 2 Hay placa bacteriana a simple vista 3 Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales. Puede haber cálculos.

Tenga en cuenta que los factores en color rojo siempre clasificará a un paciente como de alto riesgo.