Módulo 1: Evaluar riesgo de caries

Tabla 9: Factores de riesgo de caries extraoral		Estado de riesgo del paciente *
		Riesgo bajo	Riesgo moderado	Riesgo alto
Exposición a radiación en cabeza y cuello.		NO	"Estado en el que no se considera que el individuo se encuentre definitivamente en riesgo bajo o definitivamente en riesgo alto de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la lesión"	SI
Pacientes con discapacidad motora, que dificulta en alguna medida su cuidado dental ó que depende de terceros.		NO		SI
Para niños: Experiencia de caries en madres y cuidadores.		NO		SI
El niño se pone a dormir con un biberón que tiene azúcar agregada		NO		SI
Asistencia a la consulta dental por sintomatología		NO		SI
Barreras en el acceso a los servicios de salud		NO		SI
Higiene oral. Registro de control de placa bacteriana. (Doble tono)	Índice de O´Leary (IOL) *	< = 20%		> 20%
	Índice de placa oclusal (IPO) **	<= 1		>= 2
Suministro de flúor  (AUTOCUIDADO)	Cepillado dental 2 veces al día con pasta dental fluorada	SI		NO
	Cepillado dental 2 veces al día con buche fluorado.	SI		NO
Evaluar dieta	Cuantificar momentos de azúcar entre comidas.	< 3		> = 4
	Consistencia de los azúcares.	En solución		Pegajoso
	Concentración  y cantidad de azúcar diaria	< 30 gramos		> 30 gramos
	Uso de sustitutos del azúcar	SI		NO

 

Tenga en cuenta que los factores en color rojo siempre clasificará a un paciente como de alto riesgo.

 * El indice de o¨Leary es utilizado para evaluar la higiene de las superficies lisas.  Indica el porcentaje de superficies lisas teñidas (en color rosa y azul, si se usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes. El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante.  De preferencia se debe utilizar el doble tono, dado que este revelador, puede constatar la placa bactriana madura en color azul oscuro, la cual es considerada cariogénica y periodontopática;  y la placa de menos de 24 horas, considerada placa bacteriana del día en color rosa.

Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de contrrolar la placa con el cepillado dental diario, antes y después de la enseñanza de la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula.

Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el índice de O’Leary se realiza marcando la superficie teñida sobre los diagramas ad hoc.  

El índice de O´Leary es obligatorio en la primer consulta, dado que en el se fundamenta el principio de autocuidado por parte de nuestro paciente. El complemento del índice de O`Leary  es el índice de placa oclusal.

 ** El índice es utilizado para evaluar la higiene de las caras oclusales. Para ello se utiliza una solución reveladora de placa bacteriana (doble tono). El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante. En el siguiente cuadro se observa los criterios utilizados

Criterio preventivo según resultados del índice oclusal:

Los factores de riesgo a nivel extraoral del paciente se determinan con la elaboración de la historia clínica , para evaluar si el paciente ha estado bajo tratamiento de radiación, registrar cualquier uso de medicamentos, establecer el contexto social, evaluar la asistencia al odontólogo y comprender la dieta que sigue el paciente .

Los factores de riesgo mencionados anteriormente corresponden a aquellos que tienen mayor asociación con el estado de riesgo de caries, y deben considerarse en la valoración del riesgo. En varios estudios se ha encontrado que la intuición del odontólogo o el equipo de salud oral también son importantes(18,20)

La evaluación de placa es fundamental para la determinación del riesgo intraoral de caries, pero debe ser removida para poder hacer una clasificación acertada y evaluar la actividad de la lesión. La evaluación de caries siempre se hará por medio de examen visual y en lo posible, debe combinarse con el examen radiográfico. Esto conduce a la obtención de información sobre la clasificación de la caries (inicial, moderada o severa) y el estado de actividad de la lesión (detenida o activa).

Los factores de riesgo intraoral, junto con los factores de riesgo extraoral  contribuirán a la matriz de probabilidad de riesgo de caries.

El ICCMS recomienda la evaluación de los siguientes factores intraorales de riesgo durante el examen clínico de los pacientes. Ver tabla 10

 

Tabla 10: Factores de riesgo de caries intraoral			Estado de riesgo del paciente *
			Riesgo bajo	Riesgo Moderado	Riesgo alto
(PUFA:  pulpa expuesta, úlcera, fístula, absceso)			NO	"Estado en el que no se considera que el individuo se encuentre definitivamente en riesgo bajo o definitivamente en riesgo alto de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la lesión"	SI
ICDAS Combinado.		Estado de lesión inicial de caries.	Detenida		Activa
		Estado de lesión moderada de caries.	Detenida		Activa
		Estado de lesión severa de caries.	Detenida		Activa
Cuantifica acumulo de placa bacteriana		Índice de placa de Löe y Silness (IPLS)	<  = 1		> = 2
Test microbiológico	GC Saliva-Check Mutans® (pdf)  (Inmunocromático)	Positivo	4 <= 10		5 >= 10
		Negativo
Restauraciones realizadas en los 3 últimos años.			NO		SI
Exposición de superficies radiculares			NO		SI
Hiposalivación, boca seca.		Prueba de secreción de saliva no estimulada ***	>0.25 ml./minuto		<0.25 ml./minuto
		Prueba de secreción de saliva estimulada ****	>1 ml./minuto		<1 ml/minuto
Restauraciones y prótesis fija desadaptadas, que aumentan el acumulo de placa bacteriana			NO		SI

 

Tenga en cuenta que los factores en color rojo siempre clasificará a un paciente como de alto riesgo.

 Se pueden encontrar más detalles y evidencia en factores de riesgo extraoral e intraoral, consideración.

Se usan las pruebas de saliva para medir el volumen de flujo salival. Estas pueden realizarse con estimulación de la secresión salival o no. Los métodos descriptos debajo son para el análisis de  rutina en la clínica y para propósitos científico existen otros disponibles. 

Se recomienda que las pruebas se realice por lo menos una hora después de que la persona haya comido algo, se permite beber agua. Es importante que la persona esté relajada y tranquila. Si la persona tiene cualquier enfermedad, debe ser considerada, si la enfermedad afecta directa o indirectamente el flujo salival. 

*** Prueba no estimulada para la secreción salival

Materiales necesarios: un vaso de precipitación graduado un embudo un cronometro

¿Cómo se mide?

La persona se sienta en una posición derecha con su cabeza inclinada adelante para que la producción de saliva sea reunida en el piso de  boca y entonces es dirigida a la salida de la boca por encima del labio. 
Se gotea saliva en la taza o embudo durante 15 minutos. 
El resultado de esta colección se expresa como mililitros por minuto y resulta de dividir el volumen salival por los minutos transcurridos.

Valores de referencia para prueba de saliva no estimulada en adultos. (ml/minuto) Volumen minuto Nivel "Cariogram" Más de 0.25 Normal 0 0.1 - 0.25 Bajo 1 Menor a  0.1 Muy bajo 2

**** Prueba estimulada para la secreción salival

¿Cómo se mide?

La persona mastica un pedazo de parafina hasta que se ponga blanda. 
Antes de que que la primera porción de saliva sea tragada, empiece a cronómetrar  y la masticación es continuada durante otro 5 minutos 
La saliva es coleccionada en la taza en intervalos cortos durante el período de masticación.

La medida no debe incluir la espuma que se forma durante la colección. El resultado se expresa como mililitros por minuto.

Valores de referencia para prueba de saliva estimulada en adultos. (ml/minuto) Más de 1.0 Normal 0.7 - 1.0 Bajo Menos de  0.7 Muy bajo

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Otros ejemplos de métodos para la evaluación de riesgo de caries son:

1. Cariograma (22)

2. CAMBRA es un acrónimo de Caries Management by Risk Assessment

3. ADA (Asociación Dental Americana) (23)

4. University of Michigan/University of Indiana (24)

5. University of North Carolina,(19)

6. Modelo de Evaluación de Riesgo de Dundee (20)

7. Formulario de Riesgo del Manual de Manejo de Caries (25)

Los ejemplos anteriores toman en cuenta diferentes factores de riesgo que combinan la salud general y dental, así como datos clínicos y del comportamiento. Aunque la evidencia todavía es limitada en cuanto a qué sistema utilizar, la evaluación del riesgo individual de caries que considera las adaptaciones locales y la edad (26,27) se considera como la mejor práctica clínica y el mejor cuidado del paciente Ver tabla 9 y 10. Se requiere investigación continua en este campo, pero hasta que esté disponible una evidencia más completa se deben usar los métodos existentes para respaldar la práctica clínica de acuerdo con las necesidades y preferencias locales.

• Ver Lista para evaluar el riesgo de caries usando criterios ICCMS