Módulo 3: Gestión de caries

Los materiales, los métodos, las instrucciones, las recomendaciones, las conclusiones, etc. que se encuentran en estas páginas sólo puede relacionarse a un caso particular, situación, área o país. Cualquier uso - o mal uso - de nuestra información  corre por cuenta  de cada usuario. Cualquiera que usa nuestra información (por ejemplo para el tratamiento de pacientes) debe verificar que está de acuerdo con las normas locales, las regulaciones, la legislación, etc., y que los procedimientos son aceptados por autoridades locales involucradas.

Conozca el uso, la eficacia y los detalles de seguridad de cada una de las diversas tecnologías preventivas para tomar una decisión más informada a la hora de elegir las tecnologías de prevención de caries dentales que utilizará en su consulta.

El plan de manejo individual de lesiones de caries está hecho a la medida de cada lesión. El diagnóstico de caries (ICDAS Combinado) y el estado de actividad de caries, se puede aplicar en las decisiones de manejo de caries. El nivel de intervención depende de la clasificación clínica de caries de la superficie o diente y de la extensión radiográfica (cuando esta información está disponible) de la lesión en esmalte o dentina. Los niveles de manejo clínico recomendados para lesiones activas se definen de la siguiente manera:

Lesión Inicial: Manejo No Operatorio (MNO) no genera aerosoles para disminuir riesgo de contagio en pandemia Covid 19.

Lesión Moderada: Manejo No Operatorio / Manejo Operatorio con Preservación Dental (MOPD)

Lesión Severa: en general Manejo Operatorio con Preservación Dental. Ver figura 24.

Figura 24: Manejo no operatorio y operatorio con preservación dental para ICDAS Combinado y Completo.

Para superficies sanas y lesiones detenidas, se recomienda la prevención basada en el riesgo.

La única decisión de tratamiento sugerida con base en la revisión de la mejor evidencia disponible, que puede ser susceptible de modificaciones a nivel local, es cuando el examen clínico clasifica la lesión como moderada pero radiográficamente se considera RA3 (radiolucidez en el tercio externo de dentina). Las opciones clínicas en este caso serán el (MNO) de las lesiones.

Los principios operatorios con preservación de estructura dental, deberían guiar todas las decisiones de cuidado restaurativo. Las intervenciones quirúrgicas restauradoras sólo se utilizan como último recurso. La forma y extensión de la preparación de la cavidad es determinada por la lesión cariosa, la presencia de dentina infectada o afectada. La remoción de caries en la zona pulpar de la cavidad debería remover la dentina reblandecida infectada y prevenir la exposición de una pulpa vital (la evaluación de la vitalidad pulpar es una consideración importante antes de tratar lesiones cercanas a la pulpa). Es aceptable dejar dentina pulpar pigmentada. En lesiones activas severas donde hay riesgo de exposición de pulpa vital, la excavación paso a paso o la excavación parcial de caries deberían considerarse. Siempre que sea posible, debe evitarse la exposición pulpar.

Con respecto a la caries asociada con restauraciones o sellantes, se recomienda sellar o reparar los márgenes defectuosos o cariados en los casos en los que sea posible. Esto también aplica en el caso de sellantes defectuosos o perdidos, que requieran sólo mantenimiento / reparación.

Con base en la mejor evidencia disponible  y dependiendo de la categoría de caries, se recomienda las actividades que se muestran en la tabla 25  para dentición permanente:

Tabla 25: Manejo individual de lesiones en dientes permanentes.
Estadíos  caries	Fosas y Fisuras	Superficies proximal	Superficie lisas
SANO	Prevención basado en el riesgo del paciente
CARIES INICIAL ACTIVA	MNO: Fluoruro tópico aplicado trimestralmente. (67,76) NaF en gel (1.1% NaF), (SIGN 1++; GRADO A) Fluoruro  solución (2% NaF) (SIGN 1+, GRADO A) Barniz fluorado (SIGN 1-, GRADO B)
	MNO: Higiene oral con pasta dental fluorada (>=1500 ppm)  Duración del cepillado 2 minutos.(SIGN 1++; GRADO A) (51,66) Niños de 6 a 11 años: Técnica  de cepillado Horizontal ó Fones. Con 10 mm de pasta dental sobre las cerdas del cepillo para niños equivale a 1000 ppm F- Niños > 12 años: Técnica  de cepillado de Bass . Con 15 mm de pasta dental sobre las cerdas del cepillo para Adultos equivale a 1500 ppm F-
	MNO: Cepillado dental dos veces al día (tras el desayuno y antes de dormir) con pasta dental fluorada de 1500 ppm F- (duración del cepillado 2 minutos), enjuagues de clorhexidina al 0,12% por 30 segundos por 1 semana cada mes, y el uso diario de enjuagues con 0,05% F- las otras 3 semanas del mes. (SIGN 1++; GRADO A)(179)
	MNO: Cepillado dental con gel FFA pH 5,6  1% FNa (4500 ppm F-) durante 40 noches, para remineralizar en >= 6 años de edad. Duración del cepillado 2 minutos. (SIGN 1+, GRADO A)(183)
	MNO: Enjuagatorios fluorados 0,05% dos veces al día, después del cepillado dental. El enjuagatorio debe durar  30 segundos. (SIGN 1++, GRADO A)(58)
	MNO: Remoción mecánica de placa bacteriana (SIGN 3) (56,57)
	MNO: Sellantes a base de resina (SIGN 1++, GRADO A) (65)	MNO: Sellantes a base de resina /infiltrantes  (SIGN 2--) (78)	MNO: Sellantes a base de resina /infiltrante. (Cuando no es posible la  remineralización en mancha blanca)  Micro-abrasión y sellantes a base de resina/infiltrante en mancha marrón por estética.(SIGN 2--) (78)
	MNO: Sellantes a base de ionómero de vidrio (SIGN 1---) (65,79)
CARIES INICIAL DETENIDA	Sin tratamiento especifico para la lesión.		MNO: Micro-abrasión y sellantes a base de resina/infiltrante en mancha marrón por estética.(SIGN 2--) (78)
CARIES MODERADA ACTIVA	MNO: Sellantes a base de resina ó ionómero de vdrio (Tratamiento mínimamente invasivo, para código 3) (SIGN 1++, GRADO A) (65)	Determinar si existe cavidad para opciones de manejo apropiadas (se recomienda separación dental) (33,85,86) (SIGN 2+)   Si no hay cavidad: MNO.   Si hay cavidad: MOPD (SIGN 1--)(83)	MOPD (SIGN 1---) (83)
	MOPD: Para código 4 (SIGN 1---) (83)
CARIES MODERADA DETENIDA	Ningún tratamiento o MOPD si la lesión es una ARP (SIGN 1---) (83,84)	MOPD – Razones estéticas (SIGN 1---) (83)
CARIES SEVERA ACTIVA	MOPD (SIGN 1---) (83)
CARIES SEVERA DETENIDA	MOPD: (SIGN 1---) (83)
			MOPD si la lesión es una ARP o si es estéticamente inaceptable ) (SIGN 1---) (83)
MNO = Manejo no operatorio MOPD = Manejo operatorio con preservación dental ARP = Área de retención de placa Ver nivel de evidencia y grado de recomendación

Y en la tabla 26 las recomendaciones para dentición primaria:

Los clínicos pueden escoger intervenciones de un paquete de Manejo No Operatorio (MNO) y Manejo Operatorio con Preservación Dental (MOPD). Las superficies sanas y las lesiones detenidas se tienen en cuenta para el manejo del riesgo y las lesiones moderadas/severas detenidas, para el MOPD.

Manejo no operatorio (MNO)

1- Agentes remineralizantes del esmalte y la dentina

Los productos formulados para remineralizar esmalte y dentina son:

• ACP: Fosfato de calcio amorfo (ACP® patentado por ADA )

• CPP-ACP: Fosfato péptido de la caseina más fosfato de calcio amorfo (Recaldent®)

• CSPS: Fosfosilicato de calcio y sodio (NovaMin®)

• TCP: Beta fosfato tricálcico

Clasificados por:

• Estructura química.

• Mecanismo de acción remineralizante.

• Grado de solubilidad

• Producto comercial de uso profesional e individual

Tabla 27: Agentes remineralizantes del esmalte y la dentina
Estructura química	ACP Fosfato de calcio amorfo Licencia del  ACP ADA	CPP ACP Fosfato péptido de la caseina y fosfato de calcio amorfo (Recaldent®)	CSPS: Fosfosilicato de calcio y sodio (Novamin®)	TCP: Beta fosfato tricálcico
Mecanismo de acción	Compuestos especializados de sal unida a iones de  calcio y fosfato  (amorfo) Ninguna estructura cristalina definida	La caseína se une a la superficie del diente y la placa hasta que el pH disminuye  (ácido) Esto crea iones de calcio y fosfato disponibles para la remineralización	La sílice se une al calcio y foasfato elevando el pH hasta que el sodio libera iones  de calcio y fosfato.	Beta fosfato tricalcico reacciona con la saliva liberando iones de calcio y fosfato.
Solubilidad y biocompatibilidad con el Flúor	Alto solubilidad en agua y biodisponibilidad. Mayor absorción de fluoruro	Es soluble a pH ácido Se potencia con el flúor	Se convierte en soluble cuando el sodio amortigua el pH ácido liberando iones de calcio y fosfato	Baja solubilidad y tiene una fuerte estructura cristalina la cual no permite una alta tasa de liberación de iones de  fosfato y calcio
Producto comercial de uso profesional y personal	Premier Dental.  Enamel Pro Barniz fluorado al 5%/ACP ProPaste/ACP Na F gel/ACP Discus  (Philips) Day/Nite White/ACP Relief Oral Gel/ACP Arm & Hammer® Complete Care™ /ACP Bosworth Co. Aegis™ Sealant w/ACP Adhesives w/ACP	GC America MI Paste MI Paste Plus MI Fluoride Varnish Cadbury Trident chewing gum w/ Recaldent	DENTSPLY Professional NUPRO NuSolutions GSK Sensodyne Repair &  Protect  5,000 ppm F	3M Varnish F varnish/TCP Clinpro 950/TCP Clinpro 5000/TCP

Técnica de aplicación profesional de un agente remineralizante del esmalte y dentina (Mi Paste) Siguiendo la rutina de profilaxis para remover la placa, restos de comida o manchas, pida al paciente que se enjuague la boca. Aplique una generosa capa de MI Paste como parte del terminado final en la superficie de los dientes, utilizando una copa profiláctica ó un cepillo profiláctico. En áreas de difícil acceso use un cepillo inter proximal. Indique al paciente que mantenga el producto MI Paste por lo más que pueda en su boca (1-2 minutos o más) sin  escupir o tragar el producto. Entre más tiempo se mantenga MI Paste en contacto con los dientes, más efectivo será el resultado.  Pida al paciente no comer o beber nada en los siguientes 30 minutos después del tratamiento. Nota: mi paste es usado para remineralizar lesiones iniciales de esmalte, dentina y cemento. También para disminuir la sensibilidad en la unión cemento esmalte (UCE)

Precauciones con Mi Paste:

1. Remueva el exceso de pasta o humedad dentro de la tapa y tubo, y siempre cierre el producto con su tapa después de usar.

2. En caso de contacto con los ojos lave inmediatamente con agua en abundancia y busque atención médica.

3. En caso se derrame en la ropa, lave con agua.

4. CPP-ACP es un derivado de la caseína de la leche. No use en pacientes con alergias o sensibilidad a la proteína de la leche o preservativos como el benzoato.

5. En caso de experimentar alguna reacción alérgica descontinúe su uso de inmediato, el paciente debe enjuagar la boca con abundante agua, no debe tragar el contenido y salivar el resto. inmediatamente llamar a la Emergencia Médica.

Técnica de aplicación profesional del barniz fluorado (Clinpro White Varnish) Cepillado manual para eliminar placa bacteriana de la superficie dental Ubicar rollos de algodón en el cuadrante que se va a trabajar Secado de los dientes con gasa (figura 1) Aplique una capa delgada de barniz de una sola vez, lo más rápido posible (figura 2) notará que el barniz se vuelve más firme, porque seca muy rápido en ambientes cálidos ó en contacto con los dientes. Secuencia de aplicación: Arcada superior desde las molares hasta los incisivos: caras vestibular, proximal, oclusal  y palatino Arcada inferior desde las molares hasta los incisivos: caras vestibular, proximal, oclusal  y palatino (figura 3) Luego de la aplicación del barniz el paciente no debe comer nada por las siguientes dos horas, solo puede beber agua. No se debe cepillar los dientes el día de la aplicación.

Figura 1 Figura 3 Figura 2

2- Selladores

El uso de selladores de puntos y fisuras ha mostrado ser un método eficaz en la prevención de caries oclusal durante las recientes décadas.  Las mejoras en los materiales dentales han aumentado la retención y han mejorado la sensibilidad de la técnica en los los pacientes con alto riesgo de caries. Un análisis formal ha demostrado su eficacia (236)

Los selladores deben aplicarse y mantenerse en las fosas y fisuras en  los niños con  riesgo moderado y alto  de caries.

Hay  4 tipos morfológicos de fosas y fisuras:

1: En forma de "U"

2: En forma de "V"

3: En forma de "Y"

4: En forma de "Botella de Coca-Cola"

Una morfología de la fisura estrecha, con forma de botella de "Coca-Cola" genera un nicho ecológico ideal para la colonización de cualquier bacteria productora de ácidos. Al no poder remover en forma períodica dicho biofilm de una zona tan estrecha, el ataque ácido genera una lesión cariosa en la dentina, con un aspecto de esmalte intacto a la inspección visual, o sea un típico código 3 y 4 de ICDAS Completo. (Caries Moderada para el ICDAS COMBINADO)

Por este motivo es importante realizar el sellado de las fosas y fisuras de molares y premolares cuando comienza su erupción dentaria, como método de prevención eficaz de caries.

Ver Modelo actual de caries en fosas y fisuras (PPS 600KB)

Imagen digital que representa la microfiltración y penetración del sellante realizado.

Microfotografía: Muestra como el sellador obtura la caries subyascente, evitando su avance.

Código 3 (Caries moderada) in vitro. Los códigos 3 in vivo debe ser sellado para evitar el avance del proceso carioso. (MNO)
Código 4 (Caries moderada) in vitro. Los códigos 4 in vivo deben ser tratados en forma operatoria con preservación dental (MOPD), porque presentan dentina infectada.

La selección del diente a sellar depende también del criterio clínico. El Índice de Placa Oclusal (IPO) es útil para evaluar el riesgo de caries de fosas y fisuras, cuando los recursos son escasos.

Este índice es utilizado para evaluar la higiene de las caras oclusales. Para ello se utiliza una solución reveladora de placa bacteriana (doble tono). El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante. En el siguiente cuadro se observa los criterios utilizados:

Índice de placa oclusal

0 No hay placa. 1 Placa de color rosa en surco. 2 Placa de color rosa en surco con islotes azules. 3 Placa de color azul en surco.

1	2	3

Criterio preventivo según resultados del índice placa oclusal:

0	Continuar con la higiene que realiza el paciente.
1	Realizar  barniz fluorado ó barniz con clorhexidina en dientes temporarios Realizar selladores de fosas y fisuras en dientes permanentes
2
3

Las cerdas del cepillado dental no llegan a barrer la placa bacteriana del fondo del surco. Para la eficacia óptima, los selladores deben estar presentes en todos los puntos y fisuras. La condición del seallador  debe observarse regularmente durante las visitas de control dental y si es requerido deberá  ressellar o repararlo. (237) La selección de pacientes que se beneficiarán con la aplicación de selladores se basa en la evaluación del riesgo de caries.  Para la mayoría de los profesionales, sellar solo los molares permanentes en "individuos de moderado y alto riesgo" suele ser suficiente. Sin embargo en los pacientes de riesgo moderado y alto deben ser selladas todas las fosas y fisuras de todos los dientes (238)

Los selladores de ionómero vítreo tienen una retención más pobre que los materiales de  resina compuesto y su efecto en la reducción de caries es más bajo. Por consiguiente, los sealladores de ionómero vítreo son principalmente usados cuando no es posible usar un material de resina (239) , Ver tabla 28 y 29. 

3-Tratamiento mínimamente invasivo

La ventaja de este procedimiento es solo eliminar el tejido lesionado por caries y no debilitar el diente en el tallado por retención y conveniencia que se realizaba, cuando esta lesión es tratada para ser obturada con amalgama.

La restauración realizada con un sellador  de puntos y fisuras se indica principalmente en las superficies oclusales de molares y premolares permanentes y también puede indicarse para los molares primarios. Ellos son muy apropiados cuando la cavidad preparada es un hoyo o una hendidura  pequeña y discreta. Se restaurarían las cavidades más grandes más apropiadamente con amalgama o con una resina compuesta para dientes posteriores.

El examen visual debe emprenderse con los dientes completamente secos y con una buena iluminación.  El uso de amplificación de imagen también puede ayudar en el diagnóstico. El uso de una sonda se restringe al levantamiento de placa y detritos de comida.

El diente al lavarse y secarse con la jeringa triple deja expuesto esmalte blanquecino escarchado o opaco que delata un proceso de desmineralización, debido a que el agua se evapora de los microporos. Ver círculos rojos

Una mancha oscura de dentina que se observa a través del esmalte intacto,  adyacente a la fosa y reborde marginal,  indica la presencia de desmineralización. (Imagen 0229)  

Las Radiografías Bite-Wing son un pre-requisito cuando se considera una restauración con sellador. Éstos no deben mostrar evidencia de caries interproximal que pueden indicar que una restauración deba ser  más extensa. Debe ser considerado que el tamaño real de la lesión es normalmente más grande que la imagen radiográfica. La Transiluminación  también puede ser un beneficio para el diagnóstico de caries oclusal y caries interproximal.

Técnicas restaurativas que utilizan selladores:

Utiliza el sellador Debe limpiar con una brochita y polvo de piedra pómez y agua, la superficie a grabar con ácido fosfórico al 30 %. Grabe con el ácido 30 a 40 segundos, lave y seque hasta tener el color blanco tiza del grabado de esmalte. Agregue el material sellador a la superficies a sellar sin introducir burbujas, polimerice según indique el fabricante. Utiliza el agente de enlace, sellador y una resina  flow. Se realiza una apertura con fresa redonda de 1/4  con alta velocidad y rocío con agua. Grabe con el ácido 30 a 40 segundos, lave y seque hasta tener el color blanco tiza del grabado de esmalte. Coloque el agente de enlace, deje actuar 20 segundos seque y polimerice según indique el fabricante. Agregue el material sellador a la superficies sin introducir burbujas, polimerice según indique el fabricante. Luego agregue resina flow hasta rellenar la cavidad si es necesario y polimerice según indique el fabricante. Utiliza un ionómero vítreo, un agente de enlace, un sellador o resina flow. El ionómero se utiliza como sustituto de la dentina, debe prepararse según indique el fabricante. El material rellena la cavidad realizada con fresa 1/4 con alta velocidad y rocío con agua. Una vez endurecido el ionómero vítreo, grabar con ácido ortofosfórico por 40 segundos, lavar con agua y secar con jeringa triple. Aplicar el agente de enlace y el sellador o resina fluida

Fresa 1/4 (0,5 mm. de diámetro)

El éxito de las  restauraciones con sellador:

Uno de los mayores problemas cuando es considerado las proporciones de éxito de restauraciones con selladores es la variación que hay entre las técnicas y los materiales utilizados.  Hay también pocos estudios que comparan las restauraciones con amalgama y selladores.

Los  estudios en tiempo corto  indican un grado alto de éxito para la restauración con selladores.  Los estudios más largos parecen indicar que ese éxito es menos predecible (However et al)  Para la comparación directa de la restauración con sellador es necesario definir el éxito como 100% retención y ningún caries presente en el diente. Sin embargo, presentando los estudios de esta manera pueden dar un cuadro engañoso y es necesario considerar varios estudios con más detalle.

Mertz-Fairhust et al. Informó que un estudio de 9 años comparando tres tipos de restauraciones:  amalgamas convencionales, amalgamas con sellador  y sellador.  Ver grafico abajo.

Lo que es particularmente  interesante es que se pusieron las restauraciones encima de las lesiones de caries después de la preparación mínima y que las lesiones cariosas  no progresaron bajo las restauraciones selladas intactas. La actuación clínica del sellador era superior a la  restauración convencional de amalgama en cavidades pequeñas.

En un estudio de Welbury et al.  comparó  restauraciones pequeñas con sellador,  con  restauraciones de amalgama en 5 años. Mientras se retuvieron sólo 26% de las restauraciones con sellador  y solo se observaron 2% de caries asociadas a la restauración. No había ninguna diferencia significante en el tiempo de supervivencia de la amalgama y restauraciones con sellador. Y también se halló en este estudio que había una media del 25% en la superficie oclusal que ocupaba las amalgamas en los dientes contra un 5% de la superficie oclusal de los selladores.

El et de Houpt et al. en un estudio de  9 años ha demostrado que 54% de restauraciones con selladores se encontraba en función y solo 25% había tenido una pérdida parcial y en ella no había caries oclusal.

El acuerdo general de los estudios es por lo menos que las amalgamas y los selladores en cavidades pequeñas tienen las misma perfomance en un tiempo de 5 años, y que en cavidades mínimas los selladores conservan más el tejido dental que las amalgamas. También está claro que la longevidad de la restauración con sellador es dependiente de una técnica mas laboriosa por parte del profesional..

Si la técnica adecuada para el sellador garantiza una mejor retención, entonces una caries recurrente o progresión a caries debajo del sellador es despreciable. Esto es consistente con los estudios de progresión de caries debajo del sellador en fosas y fisuras que tienen caries.

Por consiguiente si una restauración con sellador  se realiza en un diente, es deber del profesional utilizar una técnica de aplicación correcta para asegurar la máxima retención, y debe ser reparado o reemplazado si es necesario para minimizar el daño al tejido dental.  Además deben tomarse las radiografías  bite-wing a los intervalos apropiados para verificar que no hay ninguna progresión de caries extensa.

Conclusiones

• Aunque el éxito de las resinas compuestas posteriores más grandes (caries severa) parece ser inferior al éxito de la  amalgama, las lesiones moderadas e iniciales pueden ser tratadas con éxito a largo plazo, utilizando las técnicas mencionadas anteriormente. Incluso reparando con selladores y resina flow amalgamas con caries secundaria (Inicial y moderada).

• Cuando por razones técnicas no se puedan usar resinas (sellador, resina flow)  para la reparación u obturación, se utilizará como material único el ionómero vitreo

4- Resina infiltrante:

La infiltración de caries es considerado un nuevo tratamiento basado en la técnica micro-invasiva que según el fabricante llena, refuerza y estabiliza el esmalte desmineralizado sin sacrificar estructura dental sana. Es utilizado en lesiones de superficies lisas libres y con diente adyacente, el fabricante no menciona la utilización en superficies oclusales.

Después de aislar el diente con un dique de goma y la colocación de cuñas para separar los dientes, la superficie del diente se prepara con un 15% de gel de HCL para abrir el sistema de poros del cuerpo de la lesión . A continuación, la superficie se enjuaga y  se seca con etanol, luego se continua secando con aire a presión. La resina Infiltrante Icon, que tiene un coeficiente de penetración alto, se aplica sobre la lesión, el exceso de material se retira, y el material es curado por luz. El fabricante recomienda la aplicación de una segunda capa del infiltrante, seguido de curado por luz adicional.

Aislación y separación de dientes	Gel de HCL	Se enjuaga y se seca con etanol
Resina infiltrante  Fotocurado

5- Técnica de Hall

La técnica de Hall es un método para el manejo de caries de molares primarios que utiliza una corona preformada de acero inoxidable (CPM)

• No hay preparación dental

• No hay eliminación de caries

• No hay anestesia infiltrativa

1. El niño se sienta erguido en el sillón dental, para reducir el riesgo de aspiración de la CPM . Puede ser necesaria una protección adicional de la vía aérea.

2. Seleccione el tamaño correcto de la CPM  que cubra todo el molar hasta que tenga la sensación de "retroceso" cuando la presiona sobre el molar, pero no sobrepase los puntos de contacto (figura 1). 

3. Llenar la corona con cemento de ionómero de vidrio. Pídale al niño que muerda la corona para posicionarla en su lugar definitivo y anímelo a hacerlo con audacia y con compromiso (figura 2). Si el niño se niegue a morder (lo cual es muy raro), intente asentarla usted mismo.

4. Limpie rápidamente el exceso de cemento, luego aliente al niño a que permanezca mordiendo la corona hasta que endurezca el cemento.

La expectativa es que la caries, al sellarse, se detenga. Una auditoria de 111 coronas cementadas, utilizando la técnica de Hall, y un seguimiento de un mínimo de dos años (Dr. N. Hall, comunicación personal) dió los siguientes resultados:

Manejo operatorio con preservación dental (MOPD)

Tratamiento dental convencional con amalgama, el Ministerio de Salud de la República Argentina resuelve: Resolución Nº 139/2009 Artículo 1.- Adoptar la política de la Organización Mundial de la Salud de definir un plan de minimización de exposición y reemplazo del Mercurio en el sector Salud. Artículo 2.- Instruir a todos los hospitales y centros de salud del país para reemplazar, a partir de los nuevos procedimientos de compra de insumos, los termómetros clínicos de mercurio por otros libres del metal, siguiendo recomendaciones que emanen del área de Tecnología Médica de la ANMAT. en relación con los criterios de calidad y confiabilidad de las alternativas disponibles. Buenos Aires, 23 de febrero de 2009

1- Micro abrasión del esmalte en superficies lisas, para la eliminación de mancha marrón por estética

¿Para que se utiliza?

1. Decoloración de la superficie dental debido a caries inicial detenida, donde la estética es importante.

2. Para eliminar pigmentaciones y decoloraciones del esmalte debido a fluorosis dental

3. Decoloración motivadas por alteraciones de estructura del esmalte como la hipoplasia

Caries detenida	Hipoplasia	Fluorosis dental

Tipos de micro-abrasión:

1. Micro corrosión con ácido hidroclorhidrico al 18%, se utiliza para eliminar las manchas opacas o color café, por frotación de una torunda de algodón con acido durante 5 minutos, debiendo ser cambiada por un lapso de tres veces. La reducción del esmalte es de100 +/- 47 micras.  Lave con hipoclorito de sodio al 5%  durante 1 minuto, y luego con agua corriente para eliminar el hipoclorito. Topicar con fluorfosfato acidulado . Todo el procedimiento debe llevarse a cabo con aislación absoluta.(240)

2. Micro macro abrasión químico mecánica: Esta técnica suele utilizar un abrasivo asociado a un ácido como agente quelante, para lograr la reducción eficaz y controlada del esmalte dental. Debajo se puede observar un cuadro que indica la secuencia de la técnica:

   Diagnóstico	Aislación	Macroabrasión	Microabrasión	Evaluar	Topicación
   Inspección visual	Absoluta	Instrumental rotatorio	Agente abrasivo + ácido	resultados	Flúor

   Con una mezcla de polvo de piedra pómez ó polvo de carburo de silicio y acido hidroclorídrico al 18%  se realiza una pasta que debe ser frotada con puntas de material acrílico ó copa de silicona por un lapso de 3 minutos a baja velocidad. La frotación mecánica y el acido reducen el esmalte en unos.360 +/- 130 micras. Lavar la pieza dental con agua para ver el progreso. Si considera terminado el tratamiento debe neutralizar el acido de la superficie con hipoclorito de sodio al 5% ( el tratamiento con hipoclorito de sodio por un minuto, tiene  como objeto eliminar el tejido orgánico que resulta de la descalcificación.  Al no haber proteínas en la superficie dental el blanqueo es mucho más eficaz) y luego lave  con agua corriente para eliminar el hipoclorito. Topicar con fluorfosfato acidulado por 4 minutos. Todo el procedimiento debe ser llevado a cavo con aislación absoluta y protección ocular para el paciente  y profesional. (240, 241)

Ácido hidroclorhidrico al 18% + polvo de carburo de silicio

Pulidores para contrángulo: 1 Cono en resina de acrílico de auto-curado ó fotocurado 2 Copa profiláctica de silicona 3 Cepillo profiláctico en forma de copa 4 Brochita común Pulidores para pieza de mano: 5 Goma diamantada 6 Goma al carburo de silicio

Paciente que fué portador de brackets donde se observa zonas de desmineralización (mancha marrón) y resina del cementado adherida al esmalte.
Antes	Después

2- Tratamiento  Restaurativo Atraumático

Introducción  

Aunque la caries dental han disminuido substancialmente en los países industrializados,  aun  es un problema extendido en el mundo. La mayoría de los dientes cariados  en los países en vías de desarrollo tienden a tener  una magnitud de daño que la única opción de tratamiento disponible es la exodoncia.

Esta técnica fue desarrollada para satisfacer las necesidades de los países en vías de desarrollo. El Tratamiento  Restaurativo Atraumático  (TRA) incluye prevención y tratamiento de caries dental. Este procedimiento  fue desarrollado para satisfacer las necesidades de los países en vías de desarrollo y está  basado en excavar y quitar caries  con solo instrumental de mano y  restaurar  el diente  con un material de relleno  adhesivo como el ionómero vítreo.

A diferencia de los métodos convencionales de tratamiento dental el TRA es no amenazante y no doloroso, por consiguiente no necesite anestesia, no usa equipamiento eléctrico ó neumático  caro y tiene una relación costo eficacia ventajosa.  Esta técnica es simple para entrenar  al  personal dental o personal sanitario. Todo lo que  se necesita es una superficie plana para recostar al paciente , un taburete para el operador y los instrumentos y materiales necesarios para TRA pueden llevarse fácilmente en una bolsa pequeña.  El TRA está por consiguiente indicado para las personas que  residen en áreas remotas y para la práctica de campo y en escuelas. El TRA es un acercamiento de tratamiento alternativo perfecto para las caries dental en los países en vías de desarrollo dónde suele realizarse la exodoncia  cómo único tratamiento alternativo.

Estudios de campo en  comunidades con el TRA

El  TRA  se abrió camino en Tanzanía en los mediados de los años ochenta siguió entonces por varios ensayos de campo en  comunidades como Thailandia, Zimbabwe y Pakistán en 1991, 1993 y 1995 respectivamente. Los resultados de los estudios en Thailandia y Zimbabwe han mostrado que 71% y 85% respectivamente de las restauraciones de TRA  permanecían  en los dientes después de 3 años.  Ver tabla 30 y 31

TABLA 30: Porcentaje de retención de Terapia  Restaurativa Atraumática de una sola superficie en dentición permanente
País	Período	Operador	Material	Edad	Nº de casos evaluados	% de retención
						Años
						1	2	3	4
Tailandia	1991-94	D, TD	ChemFil	7-58	144	93	83	71
Camboya	1993-96	ETD	Fuji II	12-17	39	78		59
Tanzania	1992-94	TD	Fuji II	11	85		93
Zimbawe	1993-96	D, TD	ChemFil Superior	13-16	197	93	89	85
Zimbawe	1994-97	D, TD	Fuji IX	13-16	206	99	94	88
Polonia	1994-97	D	Fuji IX					94
Zimbawe	1994-97	D, TD. ETD	Fuji IX	13-16	156	95	92
Pakistan	1995-97	D	Fuji IX	6-16	234	98	94
Hong Kong	1995-97	D	ChemFil Superior y Fuji IX	17-49	84	98	93
China	1996-00	TD	Ketac Molar	12	183	97	93	89	84
China	1997-98	D	Chemflex y Fuji IX GP	6-14	194	95
Sud Africa	1997-98	D, TD	Fuji IX y Ketac Molar	6-11	108	94
D: dentista; TD: terapista dental;  ETD: estudiante de terapia dental
Bibliografía: Who Collaborating Centre: http://www.whocc-nijmegen.com

TABLA 31: Porcentaje de retención de Terapia  Restaurativa Atraumática de una sola superficie en dentición temporaria.
País	Período	Operador	Material	Edad	Nº de casos evaluados	% de retención
						Años
						1	2	3
Tailandia	1991-94	D, TD	ChemFil	6-8	71	79		49**
Polonia	1994-97	D	Fuji IX					100
China	1996-98	D, ETD	Ketac Molar	3-6	62	91	76
China	1997-99	TD	Ketac Molar	3-6	89	82	72
China	1997-98	D	Chemflex y Ketac Molar	6-14	64	93
Siria	1997-98	D	Fuji IX y Ketac Molar	6-8	320	93	89	82
Sur Africa	1998-99	D	Fuji IX	6-9		96
Sur Africa	1998-99	D	Diract	6-9		98
D: dentista; TD: terapista dental;  ETD: estudiante de terapia dental;  ** Perdidos el 59%
Bibliografía: Who Collaborating Centre: http://www.whocc-nijmegen.com

Ionómero vítreo  como material restaurativo en el TRA

El ionómero  está disponible en polvo y líquido, que tienen que ser mezclado juntos. Se adhiere a los dientes, químicamente (no mecánicamente) por ello no es necesario preparar una cavidad convencional. Estos materiales continúan liberando fluoruro después endurecidos previniendo la caries secundaria. No es perjudicial para la dentina  respetando  la integridad pulpar.

Los instrumentos y materiales esenciales para el TRA

Sólo es necesario instrumentos de  mano . Éstos son ( espejo bucal, explorador, pinza para algodón, excavadores en forma de  cuchara, hachas ó azadas de mano) Una almohadilla o loseta  para mezclar  y una  espátula también son necesarias.  A demás  de rollos y torundas de algodón , vaselina sólida para proteger la restauración de la humedad bucal, tiras plásticas para conformar las restauraciones y cuñas para sostener las tiras plásticas a los dientes.

El TRA es  basado en los conceptos modernos de preparación de la cavidad dónde la intervención  e invasión es mínima, este procedimiento  también es aplicable en los países industrializados para los pacientes especiales que tengan algún impedimento físico, mental o pacientes geriátricos.

El TAR  es un procedimiento amistoso dónde ningún taladro eléctrico o  inyecciones anestésicas son necesarias, por ello puede ser usado en niños y adultos temerosos..

Indicaciones y contraindicación del TRA.

Sólo se lleva a cabo en  cavidades pequeñas ( que involucra solo la dentina ) y en aquéllas que son accesibles para los instrumentos de mano. Con el instrumental de mano se elimina la dentina desorganizada e infectada hasta llegar a la dentina desmineralizada. Ver figura inferior.

 El TRA no se usa cuando:  

1. Hay un absceso (infección) cerca del diente cariado.

2. La pulpa del diente está expuesta.

3. La cavidad de caries no puede trabajarse con instrumental de mano.

Conclusiones

Es un  tratamiento alternativo perfecto para los países en vías de desarrollo y los grupos de pacientes  especiales en el mundo industrializado.
 

1. El TRA es un acercamiento biológico que requiere  una preparación mínima de  cavidad  y  conserva los tejidos dentarios.

2. El TRA no necesita anestesia, disminuyendo el dolor y el trauma psicológico por la técnica anestésica.

3. Simplifica el control  de la  infección con los instrumentos de  mano, porque  pueden limpiarse fácilmente y esterilizarse.

4. No hay equipamiento costoso adicional. Por ello puede realizar trabajo dental en áreas remotas.

5. El TRA es un procedimiento de bajo costo.

6. Al ser  un procedimiento amistoso, es adecuado para niños, adultos temerosos o personas con alguna incapacidad. Es útil en el paciente anciano.

7. Las restauraciones dentales son  más accesibles para todos los grupos de  población.  

Técnica TRA: El tratamiento  restaurativo atraumático (TRA) o Atraumatic Restorative Treatment (ART) incluye prevención, eliminación de caries por medio de instrumental de mano y la obturación con material adhesivo (ionómero vítreo). Esta técnica es simple y de bajo costo, en comparación con el método convencional que necesita para su efecto instrumental rotatorio y equipamiento eléctrico. El TRA es posible realizarlo en áreas rurales, escuelas, centros de salud con equipamiento mínimo. Solo hace falta improvisar una camilla para el paciente y un  taburete para el operador; los instrumentos necesarios y materiales para el TRA puede llevarse fácilmente en un bolso pequeño. El TRA es un  tratamiento alternativo perfecto para  caries dental en  países en vías de desarrollo dónde es frecuente las exodoncias como único tratamiento para eliminar o reducir la infección dental.
Instrumental necesario para el TRA: Pinza para algodón, espejo bucal y explorador como instrumental de exploración y preparación del campo.  Cucharitas de Black o pequeños excavadores para eliminar tejido cariado. Hachuela y azadón para el tallado del ionómero vítreo.
Se aísla el campo operatorio con rollos de algodón. Se limpia la cavidad con una torunda de algodón embebida en agua y luego se seca con torunda. Se utiliza la hachuela para ampliar la cavidad de caries, luego se elimina la caries con  cucharitas o excavadores.
Preparar el ionómero vítreo como indican la instrucciones del fabricante. Obturar con ionómero la cavidad y las fisuras remanentes. Frote el  índice enguantado con vaselina y el material del relleno se aprieta firmemente con el dedo en el diente. Espere unos minutos y comience el tallado del material con el azadón.  La obturación terminada debe abarcar todas las fosas y fisuras,.

Dr Jo Frencken serves as a Manager of WHO Global Project on ART.  His e-mail address is: J.Frencken@dent.kun.nl  Mail to Jo Frencken.

Clase I

Clase II

Clase III y VI

Caries radicular opciones de manejo.

El manejo de la caries radicular está basado principalmente en opiniones de expertos. La evidencia de base para respaldar cualquier estrategia de manejo es débil o no existe. ICCMS recomienda las siguientes estrategias de manejo. Ver tabla 32 y diagrama 33. (49,60,61,164 -168)